Os pioneiros da videocirurgia passaram anos sendo indagados sobre se a extensão cutânea das pequenas incisões laparoscópicas não seria, somadas, igual ao tamanho de uma incisão laparotômica. Estudos de repercussão imunológica delineados no final da década de 90 comprovaram a menor repercussão metabólica e imunológica da videocirurgia. Porém, com a proposta de novas técnicas como os procedimentos por orifícios naturais, por instrumentos de menor diâmetro e por acesso ou incisões únicas o tema voltou ao debate. Será que compensa o investimento em diminuir a lesão parietal em troca da melhora estética? Será que faz tanta diferença um portal de 10 mm e um de 3 mm? Sabemos que a soma dos tamanhos das incisões laparoscópicas definitivamente não é igual ao tamanho de uma incisão laparotômica. Porém qual é a real diferença? Sobre isto, um artigo publicado no Surgical Endoscopy em 2009 por Thane Blinman, Cirurgião Pediátrico em Filadélfia na Pensilvânia (“Incisions do not simply sum“) incentivou os cirurgiões brasileiros Gustavo Carvalho e Leandro Cavazzola a publicarem carta ao editor do Surgical Endoscopy aceita agora recentemente para publicação.
Segue abaixo o resumo do trabalho do cirurgião americano e o trabalho dos cirurgiões brasileiros
Incisions do not simply sum
Thane Blinman
Surg Endosc October 2009
Resumo
Métodos: As feridas de diversos tamanhos são comparadas com um modelo matemático simples. A tensão de fechamento perpendicular a qualquer incisão linear é uma função do comprimento da incisão, a variável simetricamente, juntamente com um máximo na metade do comprimento. Se a tensão aumenta linearmente através de uma incisão, a integração da relação tensão demonstra que a tensão total ferida na verdade é proporcional ao quadrado do comprimento. Neste artigo, as incisões de vários comprimentos são modeladas em cenários plausíveis de incisão para vários procedimentos (por exemplo, Nissen, apendicectomia) e são comparados.
Resultados: a tensão total aumenta com o tamanho da ferida em uma crescente não linear. Assim, a tensão total através de múltiplas incisões é sempre menor que a tensão total para uma incisão do mesmo comprimento total. Por exemplo, uma apendicectomia aberta cria tensão da ferida 2,7 vezes mais do que uma apendicectomia laparoscópica. Do mesmo modo, dois trocateres de 3 mm criam uma tensão total menor do que a de um trocarte de 5 mm.
Conclusão: incisões convencionais são sujeitas a tensão total mais do que qualquer combinação de incisões de trocateres. Isso gera três corolários clinicamente relevantes. Primeiro, ele suporta a prática de utilizar o menor trocarter possível (ou mesmo método sem trocater) para minimizar a dor e a cicatriz. Em segundo lugar, acrescentar um trocater adicional em casos difíceis acrescenta relativamente pouca morbidade. Finalmente, utilizar dois trocateres de pequeno porte é melhor do que usar um único trocater maior.
Resultados: a tensão total aumenta com o tamanho da ferida em uma crescente não linear. Assim, a tensão total através de múltiplas incisões é sempre menor que a tensão total para uma incisão do mesmo comprimento total. Por exemplo, uma apendicectomia aberta cria tensão da ferida 2,7 vezes mais do que uma apendicectomia laparoscópica. Do mesmo modo, dois trocateres de 3 mm criam uma tensão total menor do que a de um trocarte de 5 mm.
Conclusão: incisões convencionais são sujeitas a tensão total mais do que qualquer combinação de incisões de trocateres. Isso gera três corolários clinicamente relevantes. Primeiro, ele suporta a prática de utilizar o menor trocarter possível (ou mesmo método sem trocater) para minimizar a dor e a cicatriz. Em segundo lugar, acrescentar um trocater adicional em casos difíceis acrescenta relativamente pouca morbidade. Finalmente, utilizar dois trocateres de pequeno porte é melhor do que usar um único trocater maior.
Can mathematic formulas help us with our patients?
· Dr. Gustavo Lopes de Carvalho – Professor da Universidade Estadual de Pernambuco
· Leandro Totti Cavazzola – Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Surg Endosc 2010
Nós lemos com interesse especial o artigo intitulado ‘‘Incisions do not simply sum’’ por Thane Blinman [1]. Em seu artigo, o autor baseado em um modelo matemático interessante e elegante prova que as incisões convencionais são sujeitas a mais tensão do que as incisões laparoscópicas, mesmo quando o comprimento total é igual. Nós temos trabalhado com a mini-laparoscopia (needlescopic surgery) por mais de 10 anos [2], e nós advogamos sempre que a diferença entre tamanhos de incisão é importante, baseado em outro modelo matemático muito mais simples: o uso da modelo geométrico cilíndrico para calcular o volume da incisão de tamanhos diferentes de incisão laparoscópica. O volume do cilindro é calculado pela fórmula conhecida, volume = PI X 2 X altura. Assim é fácil compreender que o volume de ferimento é diretamente e exponencial proporcional ao raio da incisão (Fig. 1). A Figura 2 ilustra os resultados para uma lesão hipotética da parede abdominal com aproximações cirúrgicas diferentes, mostrando o dano potencial à parede abdominal que aumenta exponencialmente enquanto o diâmetro do cilindro aumenta. O advento da cirurgia minimamente invasiva e sua extensamente reconhecida evolução nos últimos anos apresentaram aos cirurgiões outras opções cirúrgicas praticáveis. Na comunidade cirúrgica mundial, temos visto grandes comparações entre estas técnicas novas. Primeiramente, há alguns anos, nós vimos a cirurgia laparoscópica contra as mini-laparotomias, onde a laparoscopia provou ser melhor na maioria de considerações. Agora, a novidade é a cirurgia de portal único (LESS Surgery), que é provavelmente uma das mais populares destas novas tecnologias que foram incorporadas na prática cirúrgica. Depois do contato inicial e a comprovação que a maioria das cirurgias laparoscópicas regulares pode ser realizada através deste método [3, 4], uma pergunta importante ainda permanece não respondida: é a cirurgia de único-acesso melhor do que a laparoscópica que nós temos executado por mais de 20 anos? LESS Surgery têm a apelação cosmética forte, especialmente quando a cicatriz umbilical é usada como a porta de entrada. Todavia, isto é seguido por uma redução igual na resposta inflamatória e por benefícios pós-operatórios aos pacientes (redução da dor, e a menos complicações a curto e em longo prazo)? Nós certamente não sabemos ainda a resposta [5]. Por outro lado, a mini-laparoscopia, um refinamento da laparoscopia usual, tem estado já entre nós por mais de 15 anos, e com suas cicatrizes diminutas, pode oferecer quase os mesmos resultados estéticos que as cirurgias por orifício natural (NOTES), com uma cicatriz mesmo melhor na região umbilical do que a LESS Surgery, mantendo a cicatriz umbilical nos mesmos padrões que a da laparoscopia de 10 milímetros. A tabela 1 mostra os volumes do cilindro para uma altura típica fixa da parede abdominal de aproximadamente 31.85 milímetros. É interessante observar que nossas conclusões matemáticas são as mesmas que expressadas por Blinman em seu artigo recente [1], e que a LESS Surgery oferecerá provavelmente resultados piores que os da laparoscopia convencional. Hoje em dia nós ainda precisamos mais estudos controlados e randomizados (se economicamente praticáveis), e este tipo de modelos matemáticos pode ser nossa melhor alternativa disponível para fazer decisões sobre que tipo de procedimento deve ser oferecido aos pacientes [6].
Referências Bibliográficas
1. Blinman T (2010) Incisions do not simply sum. Surg Endosc [Epub ahead]. doi:10.1007/s00464-009-0854-z
2. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilac¸a TG, Lacerda CM (2009) Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19(5):368–372
3. Savaris R, Cavazzola LT (2009) Ectopic pregnancy; laparoendoscopic
single site surgery – laparoscopic surgery through a single cutaneous incision. Fertil Steril 92(3):1170.e5–1170.e7
4. Mu¨ller EM, Cavazzola LT, Machado Grossi JV, Mariano MB, Morales C, Brun M (2010) Training for laparoendocopic singlesite surgery (LESS). Int J Surg 8(1):64–68
5. de Campos Martins MV, Skinovsky J, Coelho DE, Ramos A, Galva˜o Neto MP, Rodrigues J, de Carli L, Totti Cavazolla L, Campos J, Thuller F, Brunetti A (2009) Cholecystectomy by single trocar access (SITRACC): the first multicenter study. Surg Innov 16(4):313–316
6. Cavazzola LT (2008) Laparoendoscopic single site surgery (LESS) - Is it a bridge to natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) or the final evolution of minimally invasive surgery? Editorial. Braz J Videondosc Surg (3):93–94
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