COLECISTECTOMIA POR ACESSO ÚNICO X COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA CONVENCIONAL

18 de outubro de 2010 (Washington, DC) 
  A cirurgia vídeo-endoscópica de acesso único (LESS) vai um passo além da colecistectomia laparoscópica convencional. Ela oferece melhor cosmesis, com uma única cicatriz escondida em vez de 3 cicatrizes visíveis e, possivelmente, menos dor pós-operatória, mais rápida recuperação e maior satisfação do paciente. As desvantagens são maior tempo operatório e as complicações potencialmente maiores e um custo mais elevado.
  No 96o Congresso do Colégio Americano de Cirurgiões, o Dr. Modesto Colon Departamento de Cirurgia da Mount Sinai School of Medicine, em Nova York, descreveu um estudo comparativo entre a colecistectomia por portal único (LESS) e a colecistectomia laparoscópica convencional (CLC).
  O estudo envolveu a experiência de um único cirurgião e consistiu em 50 procedimentos consecutivos CLC (de 2007 a agosto de 2008) e os primeiros 26 procedimentos LESS (Setembro de 2008 a 2009). Para o estudo, ele e os colegas consultaram bancos de dados eletrônicos e revisaram prontuários de dados intra-operatórios e pós-operatório, além de realizarem entrevistas por telefone com os pacientes operados sobre suas experiências.
  Do ponto de vista demográfico, os paciente LESS e os CLC foram semelhantes: 81% e 74% eram do sexo feminino, respectivamente, a maioria dos pacientes com índices de massa corporal (IMC) de 27 e 29 kg/m2, respectivamente, e a maioria das cirurgias foram eletivas em ambos os grupos. As diferenças eram que o coorte CLC demonstrou a presença de pacientes mais velhos (49,0 ± 2,0 anos vs 36,7 ± 3,0 anos) que tinham maior prevalência de hipertensão arterial sistêmica (42% vs 8%) e com uma pontuação mais alta da Sociedade Americana de Anestesiologia (2,0 vs 1,7; P <0,01 para todos).
  Para CLC, o cirurgião usou um acesso umbilical e 3 trocateres de 5 mm no abdome superior (subxifóide, subcostal direita), colangiografia seletiva e um saco para a extração. Na colecistectomia LESS, o cirurgião utilizou uma incisão de 2 cm completamente dentro do umbigo, inserindo três trocartes de 5 mm de diâmetro por ele e usando uma ótica de 5 mm de 30 graus e instrumentos convencionais, sendo colocada uma sutura de tração transabdominal no fundo da vesícula biliar. Um trocarte de 5 milímetros foi trocado por um de 11 mm para a retirada da vesícula biliar dentro de um saco coletor. O cirurgião fechou todos os defeitos fascial.
  Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo operatório (89,23 ± 3,90 min para LESS; 78,08 ± 4,90 min para CLC) ou perda de sangue estimada (12,9 ± 4,0 mL vs 62,4 ± 38,8 mL, respectivamente). Não houve complicações com qualquer técnica (por exemplo, sangramentos importantes, vazamento de bile, lesão da via biliar ou infecção de ferida). Em 8 dos casos LESS, portas adicionais tiveram que ser colocadas - 5 para a retração da vesícula biliar, uma para o sangramento da artéria cística, uma para a exposição inadequada e uma por causa da inflamação crônica grave.
  O acompanhamento de longo prazo foi realizado com 19 pacientes no grupo LESS e com 22 pacientes no grupo de CLC. Nesta série, com 3 pontos ou a pontuação de 5 pontos de Likert para várias perguntas da pesquisa, LESS bateu CLC na cirurgia em termos de preenchimento das expectativas, experiência global, se os pacientes recomendariam o procedimento, a satisfação com os resultados da ferida, a aparência da cicatriz e duração do uso de medicação para dor (P <0,01 para todos).O uso de medicação média de dor foi 1,1 semanas para LESS e 2,8 semanas para a CLC. Não houve diferença estatística na pontuação da dor em geral (em média, 3,4 para LESS vs 3.0 para CLC em uma escala de 5 pontos) ou no tempo médio de retorno ao trabalho (2,6 vs 3,1 semanas, respectivamente).
  Dr. Colon observou que as limitações do estudo foram o fato do estudo ter sido retrospectivo e que o cirurgião tivesse realizado mais de 100 procedimentos anteriores CLC, ou seja, era muito mais experiente na colecistectomia laparoscópica convencional que na por acesso único. O grupo CLC foi composto de 50 procedimentos realizados imediatamente antes da introdução de LESS. O grupo LEss correspondeu a curva de aprendizado inicial. Além disso, existiu um viés de seleção claro entre o grupo LESS e o grupo convencional.
  Para 27 pacientes não foi oferecido o procedimento LESS por motivos que incluem co-morbidades graves, suspeita de litíase biliar, apresentação aguda, IMC maior que 40 kg/m2 e cirurgias abdominais prévias. Apenas 44% do grupo CLC e 73% do grupo de LESS foram acompanhados a longo prazo.
"Em conclusão, acreditamos que LESS pode ser realizada com segurança", disse Dr. Colon para Medscape Medical News, com maior satisfação do paciente e menos dor (com base no menor uso de medicação analgésica). Ele sugeriu a realização de estudos maiores, com maior tempo de seguimento, de preferência em ensaios clínicos randomizados.
  Uma vez que os procedimentos LESS foram realizados durante a curva de aprendizado da técnica, o debatedor convidado Jeffrey Marks, MD, professor associado da Case Western Reserve University School of Medicine, em Cleveland, Ohio, perguntou ao Dr. Colon se houve diferenças observadas entre os primeiros e os últimos procedimentos. Dr. Colon disse que o uso de uma sutura de tração foi um refinamento posterior na técnica. Dr. Marks também perguntou se havia algum hérnias, e Dr. Colon disse que nenhuma foi vista no ano 1 de acompanhamento, possivelmente porque todos os sítios dos trocartes foram fechados.
  Dr. Marks questionou como a duração do uso da medicação foi determinada.Quando o Dr. Colon disse que se baseava na lembrança do paciente, o Dr. Marks perguntou: "Você se lembra do que comeu no café da manhã na sexta-feira?", Ilustrando um problema com o recall.
  Dr. Marks também disse que seu grupo está terminando um ensaio clínico duplo-cego randomizado, no mesmo contexto, com cerca de 200 pacientes inscritos. Ele disse que, em contraste com a experiência do Dr. Colon, que a dor relatada em seu estudo foi maior para LESS do que para CLC.
  De notar, porém, é o fato de que, embora os pacientes LESS no estudo do Dr. Colon tenham relatado uma duração significativamente menor de uso de medicação para dor, eles também relataram sentir mais dores após a cirurgia que o grupo CLC em uma escala de 5 pontos (3,4 vs 3,0). Embora esta diferença não tenha sido estatisticamente significante, os pacientes LESS certamente não sentem menos dor, Dr. Marks anotou. Dr. Marks disse que, além da descoberta sobre a dor, todos os seus outros resultados foram em linha com os do estudo do Dr. Cólon.


American College of Surgeons (ACS) 96th Annual Clinical Congress: Session SP 11. Presented October 3, 2010.

EXAME PARA MÉDICOS FORMADOS NO EXTERIOR APROVA APENAS 2 CANDIDATOS

O projeto piloto criado pelo governo para validar diplomas de médicos formados no exterior teve uma estreia melancólica. De 628 que se inscreveram no teste, aplicado em outubro, apenas 2 foram aprovados. "Foi um índice muito baixo", admitiu o secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Francisco Campos. Os candidatos são, majoritariamente, brasileiros formados em universidades cubanas e bolivianas.

Diante do resultado, integrantes dos Ministérios da Educação e da Saúde, responsáveis pelo projeto, devem rediscutir a prova. "Talvez alguns pontos precisem ser mudados, como a nota mínima para aprovação", adiantou Campos. A secretária de Educação Superior do MEC, Maria Paula Dallari, confirmou que critérios deverão ser revistos. "Na nossa avaliação o processo é bom, só precisa de ajustes."

Para atuar no País, médicos formados no exterior, sejam estrangeiros ou brasileiros, precisam ter seu diploma reconhecido por instituições brasileiras. Cada universidade escolhe seu modelo. Em geral, ele inclui avaliação de currículo, realização de uma prova e cobrança de uma taxa, que varia de R$ 100 a R$ 5 mil.

Com o crescente número de brasileiros formados em universidades cubanas, bolivianas e argentinas, começou um movimento para pressionar o governo para encontrar outras alternativas. A prova para validação foi a solução encontrada.

O formato prevê um teste uniforme, adotado por todas as universidades. A prova é aplicada pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (Inep), do MEC. Antes da prova, um dos requisitos avaliados é a análise do currículo. Nessa peneira, de 628 candidatos, ficaram 506. "Notamos que houve um comparecimento baixo nas provas. Dos 506 com candidatos liberados para o exame, 268 compareceram", disse Campos. "Tradicionalmente, provas de revalidação são difíceis. Isso é assim em outros países."

Qualidade. Favorável ao novo modelo proposto pelo governo, o vice-presidente do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp), Renato Azevedo Júnior, não se espanta com resultado. "Ele revela a baixa qualidade de muitas das escolas no exterior." Azevedo Júnior conta que, nos últimos anos, diante da dificuldade em obter uma vaga em escolas do País, uma legião de estudantes brasileiros vai para países próximos, em busca de um diploma de Medicina.

"É uma saída ilusória. Eles solucionam o problema atual, que é o ingresso na universidade, mas criam um outro para o futuro: a dificuldade de ingressar no mercado de trabalho."

Para ele, a baixa aprovação não deveria ser motivo para que Ministérios da Saúde e da Educação alterassem os critérios da prova. "É preciso manter o padrão. São selecionados profissionais para atender pacientes. Os critérios têm de ser firmes."

Maria Paula afirma que a matriz da prova do Inep deverá ser usada em outras avaliações, inclusive de brasileiros. "O formato, em si, é ótimo. Ajustes não significam que o nível de exigência ficará baixo." 

Lígia Formenti - O Estado de S.Paulo

28 de dezembro de 2010 | 0h 00