domingo, 25 de dezembro de 2011

FELIZ NATAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Ahhh, o Natal.
Este momento tão especial que se repete a cada ano trazendo sentimentos de paz, amor, solidariedade, fraternidade, tão importantes para as famílias, para as pessoas, obviamente também para nós tanto de forma pessoal como profissional.
Desejamos um ano de 2012 de saúde, conquistas, realizações, de muitos encontros e de pouquíssimos desencontros.
Miguel Nácul - BLOG DA VIDEOCIRURGIA


DEMOGRAFIA MÉDICA NO BRASIL


Estudo aponta desigualdade na distribuição dos profissionais
O Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) elaboraram um levantamento sobre a população de médicos no País. A pesquisa Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades pontua os principais desafios para o trabalho médico.A pesquisa indica que a população médica brasileira, apesar do constante crescimento, está mal distribuída, cada vez mais vinculada a planos de saúde e pouco afeita ao trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS).“Numa Nação onde são anunciados avanços econômicos e o combate à pobreza, torna-se imperioso que a saúde ocupe a centro da cena. Para tanto, temos reiterado a necessidade de mais recursos e o estabelecimento de políticas públicas justas para com o médico e com todos os profissiona is da área”, ressalta o presidente do CFM, Roberto Luiz d’Avila.
O documento – disponível no site do CFM (http://www.portalmedico.org.br) – será encaminhado às lideranças do movimento médico, aos parlamentares, aos gestores públicos e privados, a especialistas em ensino e trabalho, e entregue formalmente aos ministros da Educação, Fernando Haddad, e da Saúde, Alexandre Padilha. “Tendo em vista o debate atual sobre a necessidade de médicos, nosso compromisso é produzir um conhecimento preciso sobre a demografia médica brasileira. A publicação coincide, inclusive, com o surgimento de propostas do Governo Federal e do Poder Legislativo para o enfrentamento da escassez”, salientou o presidente do Cremesp, Renato Azevedo Junior.
55% dos médicos brasileiros possuem pelo menos um título de especialista
O Brasil conta com 204.563 médicos especialistas e 167.225 médicos generalistas em 2011, conforme censo inédito obtido pelo presente estudo com o cruzamento dos dados registrados pelos Conselhos Regionais de Medicina, que compõem a base do Conselho Federal de Medina (CFM), pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e pelas sociedades brasileiras de especialidades médicas, reunidas na Associação Médica Brasileira (AMB).
O censo de especialistas não fornece informações sobre a escassez ou a necessidade de mais médicos nesta ou naquela especialidade. Ao usar como parâmetro a especialidade titulada, ao desenhar a distribuição e o perfil dos especialistas, delimita um universo que merece ser mais bem analisado.
A pesquisa acrescenta, por certo, novos elementos à discussão sobre a suposta escassez de médicos especialistas no Brasil, já reportada em estudos baseados no cadastro e nas informações fornecidas pelos estabelecimentos de saúde ou por meio de pesquisas de opinião com gestores de hospitais, que creditam à baixa remuneração e à sub-oferta de profissionais as dificuldades de contratação.
 
Distribuição de especialistas reflete a desigualdade na presença dos médicos pelo país
Dos 371.788 médicos brasileiros em atividade, 55,1% são especialistas. Os demais 44,9% são generalistas. A razão no país é de 1,23 especialistas para cada generalista. A razão especialista/generalista por grandes regiões reflete de alguma forma a distribuição de profissionais. Além disso, a análise dos dados sugere a possibilidade de que esses especialistas, dentro de um mesmo estado, estejam concentrados mais na capital e com atuação mais voltada para o setor privado.
O Sul tem o maior número de especialistas, 1,95 para cada médico generalista. O Norte, com 0,83, e o Nordeste, com 0,96, ocupam posição oposta, com mais generalistas do que especialistas. A região Centro-Oeste tem 1,66 especialistas para cada generalista, o que se explica também pela presença do Distrito Federal, onde a razão é de 2,11, a mais alta do país. O Sudeste aparece abaixo da média nacional – 1,16 especialistas para cada generalista.
A divisão entre especialistas e generalistas apresenta contrastes maiores quando se observa as unidades da federação. Em 12 delas há mais generalistas que especialistas. Não por coincidência, vários desses estados estão entre aqueles com menor razão médico por 1.000 habitantes.
Maioria dos generalistas é composta por jovens médicos
A grande maioria dos médicos jovens, com 29 anos ou menos, está em atividade como generalista. Cerca de 80% dos profissionais nessa faixa etária não têm título de especialista, e muitos ainda estão cursando a Residência Médica, que toma de dois a seis anos, ou aguardam oportunidade para prestar concurso em alguma sociedade de especialidade.
A tendência, como se observa nos grupos de maior idade, é aumentar a proporção daqueles que têm o título. De minoria entre os mais jovens, os especialistas passam para 58,02% já na faixa entre 30 e 34 anos. No grupo seguinte, de 35 a 39 anos, eles já atingem 70,80% e chegam a 71,63% entre os médicos com 40 a 44 anos. Daí para frente, até os 69 anos, a diferença é menor, mas os especialistas continuam em maioria.
Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia concentram quase um quarto dos especialistas
O censo dos médicos especialistas brasileiros mostra a distribuição dos 204.563 profissionais titulados pelas 53 especialidades reconhecidas. Duas das especialidades, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia, reúnem 24,46% do universo de especialistas, ou seja, quase um quarto de todos os profissionais titulados.
Sete especialidades concentram mais da metade dos profissionais, 52,75% deles. As dez primeiras no ranking com mais especialistas reúnem 64,97% do total de médicos titulados. Além de Pediatria e GO, estão Anestesiologia, Cirurgia Geral, Clínica Médica, Ortopedia e Traumatologia, Oftalmologia, Medicina do Trabalho, Cardiologia, e Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Mulheres são maioria em 24% das especialidades
Entre os especialistas titulados em atividade no país, 59,39% são homens e 40,61% são mulheres (Tabela 19). Os números são bastante semelhantes quando se olha para a população geral de médicos ativos, 59,85% são homens e 40,15% são mulheres. Entre as 53 especialidades, 13 delas têm maioria de mulheres, o equivalente a 24,5%. Nas outras 40, ou 75,6% delas, os homens predominam.
As mulheres são maioria em cinco das seis áreas consideradas básicas. Dominam em Pediatria, com 70,0%, e ficam um pouco acima da metade em Ginecologia e Obstetrícia (51,5%), Clínica Médica (54,2%), Medicina de Família (54,2%) e Medicina Preventiva (50,3%). Nas especialidades básicas, só perdem na Cirurgia Geral, onde são apenas 16,2%.
Os homens, por sua vez, representam mais de 80% em 13 das 153 especialidades, incluindo aqui nove das dez áreas de cirurgia – a exceção é a Cirurgia Pediátrica, onde os homens também dominam, mas com 67,5%. As seis áreas mais masculinas, onde os homens são 90,0% ou mais, são as de Cirurgia Cardiovascular (90,0%), do Aparelho Digestivo (91,4%), Torácica (93,5%) e Neurocirurgia (91,8%).
 
Fonte: AMB

segunda-feira, 5 de dezembro de 2011

MINILAPAROSCOPIA NA SAGES

Depois de quase 10 anos sem quase não abordar uma única palavra sobre minilaparoscopia, no próximo ano o SAGES 2012 terá uma sessão totalmente dedicada à Cirurgia de acesso reduzido e incluirá Minilaparoscopia - Basta verificar o link abaixo no programa (pagina 35)
A SAGES está acordando!

http://www.sages.org/meetings/annual_meeting/2012/

CIRURGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Eficácia da Cirurgia Laparoscópica para Colelitíase e Coledocolitíase: Revisão Global da Evidence.Dra. Monica Uribe Leon - do Boletim ALACE


O objetivo deste estudo foi avaliar as evidências disponíveis sobre a eficácia da cirurgia laparoscópica no tratamento da colelitíase e pedras do ducto biliar (LVBP). Realizamos uma ampla revisão das evidências disponíveis. Foram pesquisados ​​os bancos de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library (1998-2008).Foram incluídas diretrizes de prática clínica (CPG), revisões sistemáticas (RS), os ensaios clínicos com alocação de memória aleatório (CE) e estudos observacionais.Dados disponíveis e as evidências geradas foram classificados com base na proposta do Centro Oxford de Medici-na Baseada em Evidências.Foram incluídos 87 estudos (3 GPC, 12 RS, 23 CE, 13 estudos de coorte, três estudos transversais, dois estudos de casos e controles e 31 séries de casos).Em comparação com a colecistectomia aberta, colecistectomia laparoscópica (CL) está associada com menos tempo operatório e permanência hospitalar e melhor qualidade de vida (evidência de alta qualidade).O uso de profilaxia antibiótica não parece reduzir a taxa de infecção em pacientes de baixo risco (evidência de alta qualidade).Embora muitas técnicas têm sido descritas para uma CL, sua eficácia ainda não é conclusiva (evidência de baixa qualidade).A cirurgia em dois estágios é a estratégia mais adequada para pacientes de alto risco LVBP (evidência de alta qualidade).A mortalidade de tratamento laparoscópico de LVBP é semelhante ao da cirurgia aberta e sua eficácia é semelhante ao do tratamento endoscópico (evidência de alta qualidade). 
Pode-se concluir que as evidências disponíveis apontam sobre a eficácia da cirurgia laparoscópica para cálculos biliares é escassa e de baixa qualidade metodológica e que estudos de melhor qualidade são necessários para avaliar essas técnicas de forma mais adequada.

Material, C., Pineda, V., Tort, M.; Targagona, E. Villegas, P. R. & Alonso, P. Effectiveness of Laparoscopic Surgery for Gallstones and Common Bile Duct Lithiasis: a Systematic Overview
Int J. Morphol., 28 (3) :729-742, 2010.

segunda-feira, 28 de novembro de 2011

APENDICITE AGUDA PÓS COLONOSCOPIA

APENDICITE AGUDA PÓS COLONOSCOPIA: DESAFIO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO – RELATO DE CASO
Marcelode Paula Loureiro, Eduardo Bonin, Camila Leiner, Sheila Cristina Weigmann, Aline Fontana
Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(5): 366-368

A apendicite aguda após colonoscopia é uma complicação possível do método, tendo sido descrita apenas por 11 vezes na literatura de língua inglesa. Representa um desafio diagnóstico, devendo ser lembrada em caso de dor abdominal em fossa ilíaca direita após o exame. Sua fisiopatologia envolve provavelmente a oclusão da luz apendicular por fecalito empurrado pela pressão do gás insuflado. Até então esta inusitada situação ainda não havia sido tratada por laparoscopia.
  Os autores apresentam um caso de um homem de 54 anos com dor abdominal e quatro horas após colonoscopia e endoscopia digestiva alta. Pelo fato de que o paciente realizou uma polipectomia e que uma úlcera foi vista no íleo terminal, o diagnóstico de apendicite aguda foi ainda mais difícil. Os autores discutem a raridade da situação e da abordagem minimamente invasiva para o tratamento da  apendicite.
  A apendicite iniciada após colonoscopia representa um desafio diagnóstico, pois sua apresentação pode ser similar à complicações muito mais comuns deste exame, como  perfuração e síndrome pós-polipectomia. Neste caso específico, o paciente poderia ter sua dor justificada tanto por uma perfuração, quanto pela ressecção de um pólipo, uma eventual diverticulite ou até mesmo pela pequena  ulceração de íleo terminal. Além disto, não possuía nenhum sinal inflamatório no óstio apendicular durante a colonoscopia. Devido ao grande risco de uma apendicite não diagnosticada, é importante manter um alto grau de suspeita desta possível complicação. A tomografia deve ser o exame de eleição, para desvendar-se o mais cedo possível, a causa da dor. Outras possíveis explicações para o desenvolvimento da apendicite após a colonoscopia seriam o preparo para o exame e o trauma do orifício apendicular com o aparelho. A evolução desta apendicite com perfuração e peritonite difusa em 48 horas, pode estar relacionada à penetração de fecalito para o interior da luz apendicular e impactação do mesmo sob pressão. Tal fato poderia eventualmente propiciar aceleração no processo natural da própria apendicite. Dentre os casos descritos, a proporção homem/mulher foi de 10:1, a faixa etária de 54,4 anos e o aparecimento dos sintomas variou de 12 horas a cinco dias. Dez dos pacientes foram tratados por laparotomia, e um com antibióticoterapia exclusiva. A laparoscopia é um excelente método diagnóstico complementar. Neste caso foi importante não só na elucidação definitiva do diagnóstico, mas, sobretudo prestou-se ao tratamento da afecção, permitindo a ressecção do apêndice e a ampla limpeza da cavidade. Assim, mesmo em caso de peritonite difusa, o método auxilia na aspiração efetiva dos recessos abdominais e na lavagem contínua do abdômen durante o procedimento.
  A apendicite aguda pós colonoscopia é uma situação que deve ser sempre lembrada em casos de dor abdominal após o exame. A tomografia e a laparoscopia exercem importante papel no diagnóstico e tratamento desta complicação.

HERNIOPLASTIA INCISIONAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA

De forma curiosa, recentemente os dois grupos parceiros da Universidade Positivo no Paraná e do IEP-Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre, publicaram a sua experiência em hérnias incisionais operadas por videolaparoscopia. Vejam os resumos abaixo:

Hernioplastia incisional laparoscópica. Experiência de 45 casos
Christiano Marlo Paggi Claus; Marcelo de Paula Loureiro; Danielson Dimbarre; Antonio Moris Cury; Antonio Carlos Ligocki Campos; Julio Cesar Uili Coelho
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.24 no.2 São Paulo Apr./June 2011



RESUMO
INTRODUÇÃO: Hérnia incisional é uma complicação freqüente da laparotomia. O reparo por sutura simples tem elevadas taxas de recorrência, e apesar do uso de prótese diminuir o risco de recidiva, ainda é elevado. Na década de 1990, o reparo laparoscópico da hérnia incisional ganhou popularidade. Os benefícios incluem redução no risco de complicações, menos dor e rápido retorno às atividades. Além disso, pode diminuir a taxa de recorrência.
OBJETIVO: Apresentar experiência com o tratamento laparoscópico das hérnias incisionais.
MÉTODO: Entre janeiro de 2007 e julho de 2010, 45 pacientes foram submetidos à reparo laparoscópico de hérnia incisional. Indicações incluíram espaço suficiente para posicionamento dos trocarteres e adequada sobreposição da prótese em relação ao defeito herniário. As contra-indicações foram: co-morbidades severas que limitavam o uso de pneumoperitônio e/ou anestesia geral, assim como histórico de peritonite difusa devido ao risco elevado de aderências intra-abdominais.
RESULTADOS: O tempo operatório médio foi de 76 minutos. Houve apenas uma (2,2%) complicação intra-operatória. Não houve nenhuma conversão. O tempo de internamento hospitalar foi igual ou inferior a 24 horas em 38 pacientes (84,4%). Quinze pacientes (33%) apresentaram complicações. Entretanto, 14 foram complicações menores (11 seromas indolores e 3 dor prolongada) e apenas uma complicação maior (perfuração tardia de ceco). Houve apenas uma recidiva (2,2%) após seguimento médio de 24,6 meses.
CONCLUSÕES: O reparo laparoscópico das hérnias incisionais é alternativa segura, viável e eficaz. Parece estar associado a menores taxas de complicações perioperatórias e tempo de internamento quando comparado ao reparo aberto.


Laparoscopic Incisional Hernioplasty 
MIGUEL PRESTES NÁCUL, LAURA MOSCHETTI, GUILHERME BEHREND SILVA RIBEIRO, JOSÉ GUSTAVO OLIJNYK, MAURO DE SOUZA SIEBERT JR., JAQUELINE BEHREND SILVA, EDUARDO DIPP DE BARROS, GUILHERME AREND PESCE
Bras. J. Video-Sur, 2010, v. 3, n. 3: 150-158
RESUMO
Objetivos: o reparo aberto de hérnias incisionais de grande porte está associado à significativa morbidade pósoperatória. The autores descrevem a técnica empregada e apresentam sua experiência com a correção de hérnias incisionais de médio e grande porte da parede abdominal por videolaparoscopia. Pacientes e Métodos: foram analisados retrospectivamente, ao longo de 13 anos, 46 pacientes submetidos à hernioplastia incisional videolaparoscópica, com seguimento pós-operatório mínimo de um ano.  Resultados: vinte pacientes pertenciam ao sexo masculino e vinte e seis ao sexo feminino, com idade média de 48 anos (27-78 anos). As hérnias variaram de 5 a 25 cm de diâmetro. O tempo cirúrgico médio foi de 105 minutos (30-240 minutos). Houve uma conversão para cirurgia aberta e um procedimento foi interrompido por suspeita de infarto agudo do miocárdio trans-operatório. Em 41 casos foram utilizadas telas de polipropileno. Apenas em três pacientes, foram utilizadas telas revestidas (em um caso, polipropileno e PTFE - DualMesh Bard® e em dois casos, telas de polipropileno e silicone -  Microval®). The telas foram posicionadas intraperitonealmente e fixadas por suturas de polipropileno passadas transparietais, atadas na aponeurose anterior, com fixação complementar de grampos de titânio. Em dois casos, fixou-se apenas com grampos helicoidais. Drenos não foram utilizados. Todos pacientes receberam alta em até 72 horas, exceto um que apresentou fístula enterocutânea. Complicações peri-operatórias maiores ocorreram em 6 pacientes, incluindo um óbito por perfuração intestinal. Não houve recidiva até o presente momento. Conclusão: a hernioplastia incisional por videolaparoscopia é uma boa opção para o tratamento das hérnias incisionais, com morbidade aceitável.


link -  http://www.sobracil.org.br/revista/jv030303/bjvs030303_150.pdf

terça-feira, 22 de novembro de 2011

SECCION: ANALISIS CRITICO: EL ROL DEL ESTADIAJE LAPAROSCÓPICO EN CÁNCERES INTRA-ABDOMINALES

Do Boletin da ALACE - Volume 1, número 8

SECÇÃO: análise crítica:
O PAPEL Do estadiamento laparoscópico no câncer abdominal
DR. GUSTAVO REAÑO PAREDES - SERV. CIRUGÍA DE PÁNCREAS, BAZO Y RETROPERITONEO - HOSPITAL NAC. G. ALMENARA I. ESSALU

  Um dos aspectos mais importantes na área da oncologia é a necessidade de uma determinação rigorosa de estágio da doença no momento do diagnóstico. Esta etapa permite projetar estratégias terapêuticas e definir o prognóstico do paciente. Antes dos avanços tecnológicos de hoje, na maioria dos pacientes o estadiamento da doença era realizado na sala de operações durante uma laparotomia exploradora. Claro, esta é uma abordagem bastante agressiva para o diagnóstico, mas, no entanto, ele ainda é utilizada, mas agora cada vez em menor número de pacientes.
  Os métodos de estadiamento pré-operatório do câncer têm melhorado consideravelmente em sensibilidade, especificidade e valor preditivo. Os níveis de precisão do diagnóstico estão aumentando. Não há dúvida de que a tomografia computadorizada é atualmente o melhor método para determinar o nível de avanço da doença em nível local, regional e comprometimento metastático. No entanto, é importante notar que os exames de 20 anos atrás não são os mesmos que vemos hoje. Multislice CT espiral (TEM) (tomografia computadorizada com multidetectores MDCT) tem ajudado a alcançar uma precisão diagnóstica superior a 90% na maioria dos cânceres. Por exemplo, em câncer de pâncreas o percentual de CT (tomografia computadorizada) para definir ressecabilidade (estadiamento locorregional) foi de 70% e a maioria destes pacientes devem ser exploradas cirurgicamente. Com isto, a ressecabilidade é determinada em até 90% dos casos com extrema precisão.
 Nos anos 90, ainda sem essa tecnologia, muitos pacientes foram prejudicados por serem submetidos a laparotomia desnecessária, na qual a única coisa feita era o famoso "abrir / fechar". Esta cirurgia expõe o paciente a riscos, tais como complicações de ferida operatória, dor, tempo de internação hospitalar de vários dias, de baixo risco, mas existentes, além da anestesia geral, sem qualquer benefício adicional.
  A Cirurgia minimamente invasiva aparece como uma excelente alternativa complementar para o estadiamento muito mais preciso, principalmente para detectar depósitos metastáticos de baixa magnitude, não vistos por CT e pequenos implantes peritoneais ou metástases do fígado menores de 10 mm. Também é útil para evitar os efeitos negativos da laparotomia desnecessária.
  A videolaparoscopia encontrou o seu papel no estadiamento principalmente dos cânceres gastrointestinais que, pela sua localização intra-abdominal com tendência a se espalhar principalmente para o peritônio e fígado. Portanto, o principal local de metástases destas neoplasias é o abdômen. No entanto, os padrões de propagação dependem do comportamento biológico de cada tipo de câncer e isso determina o grau de utilidade da laparoscopia. Por exemplo, o câncer gástrico tem uma predileção alta em seus estágios avançados para produzir carcinomatose peritoneal antes de metástases hepáticas. O oposto é verdadeiro para a maioria dos cânceres colorretais em que a propensão a metástases hepáticas é predominante antes da peritoneal. Da mesma forma, o câncer de cabeça do pâncreas tem maior propensão para a invasão loco-regional e metástases hepáticas, enquanto o de cauda de pâncreas tem uma tendência alta para carcinomatose peritoneal a partir do momento do diagnóstico. Daí a importância da laparoscopia variar de acordo com o câncer que estamos enfrentando. Também depende o estadiamento do tipo histológico determinado por biópsia. Por exemplo, um carcinoma de estômago em anel de sinete ou um adenocarcinoma pouco diferenciado do cólon, com suspeita de envolvimento tumor AL transmural será certamente um candidato para laparoscopia pré-operatória, ao contrário de um câncer precoce de estômago com menos de dois centímetros na  submucosa, bem diferenciado e tubular na qual a possibilidade de metástases à distância é mínima.
  Em algum momento, foi sugerido que todos os pacientes com câncer abdominal fossem submetidos a laparoscopia para estadiamento pré-operatório, especialmente para o câncer gástrico e câncer pancreático. Atualmente, para o acima exposto, este método deve ser seletivo.Individualmente deve ser aplicado apenas a pacientes com risco de metástase peritoneal e / ou do fígado, onde eles não têm sido detectados em um estudo TEM de cortes com pelo menos 5 mm. Também pode ser aplicado em pacientes, mesmo com baixo risco de metástase com lesões duvidosas no estudo TEM.
  Também é importante mencionar que a ultra-sonografia laparoscópica (USL) acrescenta uma maior sensibilidade em especial para metástases hepáticas. Ele também tem sido usado para definir o grau de infiltração vascular local, principalmente no câncer pancreático. No entanto, a ultra-sonografia endoscópica ganhou terreno nesta área, deslocando o papel da USL nesta finalidade. Da mesma forma, o PET-CT foi testado como um método pré-operatório para a detecção de metástases não detectadas pelo TEM e espera-se a definição do seu papel exato no estadiamento do câncer abdominal.
 Em conclusão, o papel do estadiamento por laparoscopia para cânceres gastrointestinais está em constante evolução e a sua utilidade é reduzida a um grupo seleto de pacientes por causa de avanços tecnológicos em radiologia. Certamente no futuro poderá ser evitado levar à sala de cirurgia até mesmo apenas para uma laparoscopia, pacientes com doença metastática inoperável.
 O estudo de Chang et al (Chang L, Stefanidis D, Richardson WS, Earle DB, Fanelli RD. The role of staging laparoscopy for intraabdominal cancers: an evidence-based review. Surg Endosc (2009) 23:231-241) é um revisão baseada em evidências sobre esta questão. 

MINILAPAROSCOPIA: AQUI E AGORA - artigo publicado na última edição do Brazilian Journal of Videoendoscopic surgery.

"A simplicidade é o selo da verdade"
Schopenhauer - filósofo alemão.

Estamos vivendo sob os ventos da mudança. Várias novas tecnologias aparecem ansiosas por ocupar o posto de grande revolução da cirurgia, que até agora ainda pertence à já adulta cirurgia laparoscópica. Qual a necessidade da mudança? Não precisa haver resposta. Somos assim, uma sociedade que busca constantemente o aprimoramento. Onde novas ciências surgem e do nada transformam nosso dia a dia. Onde ferramentas que há pouco não existiam se tornam rapidamente globalizadas, incontornáveis e insubstituíveis.
Nem todo grande produto se torna um campeão de vendas. Nem toda nova tecnologia, por mais promissora que possa parecer será utilizada em larga escala. Algumas características são fundamentais para o sucesso de um novo produto ou uma nova tecnologia em relação à concorrência:
1) Deve ser claro qual o problema que se dispõe a resolver.
2) Melhor desempenho e proporcionar mais benefício.
3) Menor custo e de fácil aquisição.
4) Simples instrução e manuseio.
5) Manutenção acessível e de baixo custo.
Vamos nos imaginar, nós cirurgiões, como consumidores, procurando decidir qual nova tecnologia/técnica iremos adotar: N.O.T.E.S. (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), portal ou incisão única (single port ou single incision), ou minilaparoscopia (Mini). Vamos basear nossa decisão nos cinco quesitos acima descritos.
N.O.T.E.S., a cirurgia por orifícios naturais, um grande avanço, uma nova via de acesso, finalmente uma técnica cirúrgica “sem cicatriz”.  Fruto de um enorme esforço e investimento da comunidade cirúrgica e da indústria, em cinco anos N.O.T.E.S. se tornou viável. Tecnicamente viável se realizada dentro de um ambiente quase irreal, com endoscópios totalmente e verdadeiramente esterilizáveis (lembremo-nos sempre da ameaça micobacteriose), com no mínimo dois cirurgiões/endoscopistas altamente capacitados trabalhando no mesmo campo operatório (realmente incrível) e para pacientes motivados, intrépidos, e que ainda não precisariam pagar nada a mais por tudo isso.
Este ambiente “utópico” já se tornou realidade em alguns poucos centros ao redor do mundo, mas certamente milhares de cirurgiões, para não dizer 99% de nós mesmos, não temos acesso. Ninguém mais questiona a capacidade que a tecnologia tem de entrar em nosso cotidiano, porém entraves financeiros têm sido a principal causa da derrocada de muitos projetos, por mais grandiosos e nobres que sejam. Sem dúvida, N.O.T.E.S. pelo menos tem favorecido o renascimento de conceitos filosóficos em novos acessos outrora esquecidos e também instigados a necessidade de se reinventar a laparoscopia. 
          De orifícios naturais passamos a cicatrizes naturais. As cirurgias feitas com acesso único pela cicatriz umbilical. “Porque não pensamos nisto antes?”, pode-se perguntar. Violar apenas nossa única cicatriz original tem um forte apelo, mesmo porque ela continua sendo a melhor porta de entrada da própria laparoscopia. A questão é transformar esta porta em um “portão”. E inserir-se nessa única incisão um único trocarte para múltiplas pinças (Single Port) ou múltiplos pequenos trocartes um ao lado do outro (Single Incision). Fortemente impulsionado pela indústria, o conceito de portal ou incisão única precisa ainda definir seu espaço. Neste ínterim, desfilam publicações de toda sorte de procedimentos, alguns verdadeiros exageros como apendicectomias, hernioplastias e talvez até mesmo as próprias colecistectomias. Para a retirada de peças cirúrgica maiores, porém, este novo conceito pode se mostrar verdadeiramente útil, como em nefrectomias, esplenectomias e colectomias.
A minilaparoscopia, neste contexto, veio para ficar. Na verdade ela voltou para ficar. A mesma Mini de Peter Goh e Michel Gagner da década de 1990,[i], [ii] que não se tornou popular porque era complicada. Impopular porque usavam óticas de vídeo muito finas, frágeis e de alto custo. Além disto, insistiam em clipar a artéria e ducto císticos pelo portal umbilical, o que obrigava a mudança da óptica e de seu posicionamento.[iii]  Estigmatizou-se a Mini como cirurgia cara e complicada, sem maiores vantagens.
Entretanto, a Mini não foi totalmente abandonada e continuou a ser aperfeiçoada e praticada em alguns centros ao redor do mundo,[iv], [v], [vi] [vii] incluindo no Brasil a cidade de Recife.[viii] Dessa capital saíram provavelmente as maiores contribuições para a sobrevivência da técnica, que há poucos anos então com o ameaçador aparecimento do N.O.T.E.S. ressurgiu como alternativa mais simples e acessível. O Dr. Gustavo Carvalho, professor da Universidade Estadual de Pernambuco, fez o que a maior parte dos cirurgiões brasileiros melhor sabe fazer, ou seja, seguiu sua intuição para adaptar o que classicamente foi descrito, tornando a técnica original viável às nossas condições e realidade. Esta adaptação, no entanto foi cuidadosamente elaborada, e gradativamente testada. Tomando como exemplo a colecistectomia, ele usa desde o ano 2000, uma técnica padronizada. Uma ótica de 10mm, a mesma que todos usamos e conhecemos, no portal umbilical de sempre, porém para manter a técnica acessível e reprodutível, faz ligadura do ducto cístico com fio e cauteriza a artéria cística. Em 10 anos de experiência e com mais de 1000 pacientes operados, comprova a segurança desta sua audácia e tranqüiliza os incrédulos que podem considerar a cauterização da artéria cística um verdadeiro sacrilégio. viii Atualmente esta técnica de Mini é uma cirurgia-dia segura, com todas as vantagens da laparoscopia, altamente reprodutível e com enorme apelo  estético.
Todos esses motivos nos levaram a iniciarmos há três anos nosso contato com a minilaparoscopia. Após um período de tutoramento com o Dr Gustavo Carvalho, começamos nossa experiência clínica com Mini realizando colecistectomias, passando para as hernioplastias inguinais totalmente extraperitoniais e então finalmente às simpatectomias lombares para tratamento da hiperidrose plantar. Destas duas últimas já foram operados 50 e 12 pacientes, respectivamente. Nesse período também foram realizadas fundoplicaturas para tratamento da doença do refluxo gastroesofágico auxiliadas por instrumentais Mini. Até o momento 12 pacientes não obesos foram operados com sucesso utilizando-se 3 portais de 3 mm, um portal de 5 mm para a inserção de porta-agulhas e um portal de 10 mm na cicatriz umbilical para inserção do laparoscópio. Em dezembro de 2009 organizamos o primeiro Workshop brasileiro dedicado à Mini e desde então a técnica encontra-se inserida no currículo do curso de Pós-graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Positivo, em Curitiba, no Paraná. No decorrer dessa experiência o que mais nos chamou a atenção foi a sensação de estarmos realizando as cirurgias com gestos mais precisos, provavelmente em menor tempo, e obviamente a superioridade estética, quando comparamos com a laparoscopia convencional. Além disso, notamos que Mini foi facilmente aprendida e incorporada à nossa rotina (em nosso caso necessitamos de aproximadamente cinco procedimentos (colecistectomia) para nos consideramos confortáveis com a técnica).
Pequenos instrumentos ocupam pouco espaço. Em vídeo cirurgia, nossa visão periférica é restrita pelo campo visual limitado da ótica. Quanto menos espaço nossos instrumentais ocuparem, melhor o campo de visão. Os instrumentais da Mini combinam com o conceito da amplificação da imagem produzida pelas óticas. O aumento de até 12 vezes proporcionado pelas nossas câmaras de vídeo encontram nas pinças convencionais uma parceria inadequada. Pinças de 5mm quando vistas em maior aumento em campo de visão restrito, ocupam precioso espaço além de se tornarem grosseiras nas situações de maior delicadeza como em uma anastomose de via biliar, ressecção de gânglio simpático aderido na veia cava ou mesmo na dissecção do ducto deferente do saco herniário. Isto é especialmente importante nas cirurgias retroperitoneais, onde naturalmente o espaço é exíguo e movimentos inadvertidos podem provocar perfurações no peritônio e com isto diminuí-lo ainda mais. Cirurgias mais delicadas, talvez até devam ser feitas por minilaparoscopia. Ao contrário do que ocorre com outros novos métodos, na Mini se aumenta a destreza, a delicadeza e a precisão.         
“Precisão cirúrgica” parece que sempre fomos merecedores desta deferência. Será que vamos arriscar abrir mão daquilo que a sociedade nos considera mais sagrado?
Os atuais trocartes de Mini, ao contrário dos seus antecessores da década de 90, não têm vedação, não têm borracha. São caracterizados por apresentarem atrito quase desprezível, portanto, necessitam de menos força para movimentar uma pinça em seu interior.[ix] O conseqüente aumento de escape e consumo de gás carbônico, outrora um dos principais motivos de crítica e sem conseqüências na prática do procedimento, vêm sendo contornados com sucesso por esses novos modelos de trocarteres.ix As limitações técnicas da Mini atualmente restringem-se ao empenho da indústria em confeccionar instrumentais (principalmente porta-agulhas) mais resistentes e com melhor desempenho. Sem dúvida os instrumentais de Mini são mais delicados e necessitam de maior manutenção em comparação com a laparoscopia.
E voltemos a falar de acessos. Únicos/maiores ou múltiplos/menores? Parece até que estamos falando da antiga rixa entre cirurgia convencional com a laparoscopia tradicional. Utilizando-se modelos teóricos matemáticos para se medir o volume de injúria e tensão da incisão parietal na comparação entre Mini e single port, a Mini se sobressai por empregar vários diminutos acessos. Conseqüentemente, os benefícios da Mini seriam menor volume total de injúria parietal, menor área total de tensão nas incisões e menor dor somática.[x], [xi] Provavelmente hoje os instrumentais de Mini são os únicos a se considerar como onipresentes nas técnicas atuais de cirurgia endoscópica. Eles são utilizados para viabilizar os diversos N.O.T.E.S. e single port ditos híbridos, isto é, assistidos por instrumentos inseridos na parede abdominal. Algumas técnicas híbridas são em verdade técnicas Mini assistidos por single port ou N.O.T.E.S.[xii] Lembremos ainda que a maioria dos procedimentos N.O.T.E.S. realizados hoje em humanos também são híbridos[xiii], e que milhares deles utilizam instrumentos Mini.
            Novos conceitos são fundamentais para o desenvolvimento da cirurgia e por vezes encontram seu espaço em áreas diferentes das originalmente programadas. Nunca o cirurgião comum brasileiro se viu com tantas opções de técnicas cirúrgicas em tão pouco tempo. Porém para esse cirurgião, forjado na nossa dura realidade profissional e preocupado em melhorar a qualidade do que faz no dia a dia, o primeiro passo na evolução natural da cirurgia laparoscópica parece ser o refinamento da técnica que ele já utiliza. Nesse caso, “simplesmente” diminuindo-se a espessura de seu instrumental, e assim permitindo maior precisão e menores incisões. Embora evidências indiquem que a prática da Mini exija treinamento e destreza do cirurgião[xiv], ela é a evolução mais simples, mais lógica, menos glamorosa, com menor apelo de marketing ou comercial, e também por tudo isto muito mais interessante para o nosso tempo. Baseados em uma frase creditada a Leonardo Da Vinci, poderíamos nos atrever a afirmar que por sua simplicidade, a Mini pode ser considerada hoje a mais sofisticada evolução da cirurgia laparoscópica.
Ao final dessa nossa análise, podemos concluir que a técnica laparoscópica clássica, fundamentada na triangulação apropriada de instrumentos, será difícil de ser superada a curto prazo, considerando-se a somatória dos nossos cinco quesitos citados acima. Aguardemos, então, o surgimento de instrumentais oriundos da fusão do single port com N.O.T.E.S. aliados à robótica e procedimentos cirúrgicos assistidos por computador.[xv] Possivelmente a partir deles, não de procedimentos utilizando instrumentos convencionais emprestados da laparoscopia e endoscopia flexível, construiremos o nosso verdadeiro padrão de cirurgia para as próximas gerações. Nesse universo de múltiplas opções técnicas, a melhor conduta é continuar a priorizar a saúde de nossos pacientes acima de quaisquer outros interesses.
Enquanto isso, a vida segue e aceitar o que parece óbvio pode ser mais difícil do que venerar o esdrúxulo. Principalmente por estarmos acostumados a importar conceitos de países mais desenvolvidos. Temos pela frente mais uma mudança de paradigma. Valorizarmos, quer seja individualmente ou como Sociedade de Cirurgia, a superioridade de um conceito desenvolvido e adaptado a nossa realidade por um brasileiro, que hoje vem sendo reconhecido internacionalmente como o maior responsável pelo resgate da minilaparoscopia. Mais um sinal para acreditarmos que o Brasil está mudando. Agora nós é que precisamos acreditar nesta mudança.
 MARCELO DE PAULA LOUREIRO & EDUARDO AIMORÉ BONIN
Instituto Jacques Perissat e Curso de Pós-graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva, Universidade Positivo | Curitiba, Paraná - Brasil.

segunda-feira, 14 de novembro de 2011

HISTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

O Dr. João Almeida, Cirurgião da cidade de Gramado, RS tem desenvolvido já há alguns anos um sistema pra manipulação uterina em histerectomia por videolaparoscopia. Além de desenvolver o sistema, agora projeta um trabalho acadêmico o qual o projeto está abaixo colocado.

IV SEMANA CIENTÍFICA e I SEMANA DE TECNOLOGIA E INOVAÇÃO
UFCSPA
de 17 a 20 de Outubro de 2011

Trabalho de Mestrado

PESQUISA HISTOLÓGICA DA FÁSCIA CERVICAL UTERINA TRANSHISTERECTOMIA TOTAL

1. Introdução.
A incidência de distopias pélvicas e iatrogenias nas pacientes pós histerectomia total laparotômica, via vaginal ou laparoscópica, apesar da evolução tecnológica e da habilidade dos cirurgiões, instiga um melhor conhecimento da anatomia e da histologia das estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos envolvidos nessa cirurgia e na formação da fáscia cervical, isto é, do Anel Superior do Assoalho Pélvico – ASAP – durante a “abertura da cúpula vaginal” para liberação e ablação do uterino doente e suscita dúvida quanto o melhor sitio de “corte” ou manobra para remoção do útero do seu fulcro!
2. Objetivo.
Conhecer e demonstrar por meio de uma pesquisa, a transição histológica entre os elementos formadores do ASAP e da cérvice uterina, para estabelecer o sítio ideal de sua dissecção, sem agredir as estruturas do ASAP e evitar modificação na estática dos órgãos pélvicos. Evitar e até tratar distopias pré existentes com melhor adequação da sutura no fechamento do ASAP. È de se supor que a estrutura dos fórnices vaginais, ao integrarem os elementos de sustentação e formadores do ASAP, (fáscia cervical), formem um tecido singular, pouco conhecido, vez que o ASAP apresenta complacência extraordinária no parto vaginal e recuperação rápida da sua anatomia.


3. Pacientes e Métodos.
As pacientes do serviço ou encaminhadas a ele com indicação de histerectomia total, que assinarem o termo de consentimento, serão submetidas a cirurgia Videolaparoscópica, usando-se o Histerectômico e o Suporte Autoestático criado pelo autor. Será usada a técnica “Intraligamentar e intrafacial’ - Anexa, também do autor, iniciando pela abordagem e selagem das artérias uterinas e prosseguimento da cirurgia de forma exangue. Após a liberação e retirada da peça cirúrgica serão feitas coletas – biópsias - de material em sítios da ferida operatória e da peça cirúrgica no nível da fáscia cervical, previstas no protocolo da pesquisa. O material coletado e identificado será enviado ao laboratório referenciado para a identificação histológica das estruturas alvo. 
  4. Expectativa.

Conhecer a interface histológica entre o Anel Superior do Assoalho Pélvico e a
Cérvice Uterina, para determinar o sítio ideal de liberação do Útero do seu
fulcro sem comprometer as estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos da
mulher.

MENSAGEM DR. GUSTAVO CARVALHO - PE

Caros Amigos e Colaboradores

Para nós eh uma grande honra anunciar que o nosso
 SILVER BOOKLET intitulado:

MINILAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
The Clipless technique

COLECISTECTOMIA MINILAPAROSCOPICA
A técnica sem clips.

já está disponível.

O livreto é ricamente ilustrado em um formato de Atlas e
foi produzido e impresso pela Karl Storz na Alemanha.

Gostaríamos de expressar nossos sinceros agradecimentos a todos os colaboradores
envolvidos com este grande projeto que foi finalizado em um tempo recorde,
e em especial ao Sr. Christian Portscheller e Sr. Benjamin Theil da
Karl Storz por sua inestimavel ajuda.

Se você está interessado em cópia do SILVER de MINI,
contacte o seu representante Karl Storz.

ANS publica novo rol de procedimentos obrigatórios

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica hoje a Resolução Normativa 262 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, garantindo e tornando pública a cobertura assistencial mínima obrigatória.

Entre as novidades, está a importância que tem se dado à prevenção com o aumento do número de consultas com nutricionistas e indicações para terapia ocupacional. O rol constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e é revisado a cada dois anos.
Nesta atualização será incluída a cobertura para cerca de 60 novos procedimentos, que entrará em vigor a partir do dia 01/01/2012.