COMPLICAÇÕES EM VIDEOCIRURGIA

Esta semana acontece mais uma Semana Gaúcha do Aparelho Digestivo, a já tradicional JACAD. Convidado pelo Departamento Acadêmico da AMRIGS em parceria com a Sociedade de Cirurgia Geral do Rio Grande do Sul, apresentarei o tema complicações em Videocirurgia.
Segue abaixo um post sobre o tema

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

Dr. Miguel Prestes Nácul

Membro Titular da SOBRACIL

  Complicação pode ser definida como “embaraço, dificuldade, complexidade”. “Fenômeno patológico inesperado que sobrevêm em indivíduo são ou numa doença e a agrava”. “Doença secundária ou condição desenvolvida no curso de uma doença primária ou condição”. “Superveniência de condições que dificultam o tratamento”.

  O seu estudo é fundamental para o desenvolvimento da prática médica de forma geral, sendo tema central de reuniões científicas e publicações técnicas e leigas. A Cirurgia Videolaparoscópica não foge da regra. É através do conhecimento das complicações de um determinado procedimento cirúrgico, que podemos evitá-la, diagnostica-la ou tratá-la adequadamente.

  A complicação é um evento inerente a qualquer procedimento cirúrgico. Só não tem quem não opera.

  Podemos classificar de forma didática as complicações em cirurgia Videolaparoscópica da seguinte maneira:

Sistêmicas

Anestésicas.

Relacionadas ao pneumoperitônio de CO2.

Abdominais

De parede abdominal (de acesso).

Profundas.

Extra-abdominais

Relacionadas a eletro-cirurgia

COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS:

  Normalmente relacionadas ao procedimento anestésico, o qual apresenta complicações comuns a qualquer procedimento anestésico-cirúrgico e específicas a Videolaparoscopia. As complicações anestésicas específicas da Videolaparoscopia em geral estão relacionadas ao pneumoperitônio de CO2 e suas importantes repercussões metabólicas. As mais referidas nba literatura são:

- Hipertensão intra-craniana/intra-ocular.

- Intubação brônquica.

- Aspiração do conteúdo gástrico.

- Arritmia cardíaca.

- Enfisema sub-cutâneo.

- Pneumo-mediastino; Pneumotórax; Pneumo-pericárdio.

- Embolia gasosa.

- Náuseas & vômitos.

- Dor pós-operatória.

COMPLICAÇÕES  ABDOMINAIS:

  As complicações de parede abdominal (de acesso) podem ser classificadas de diferentes formas. Destaco duas:

1.    COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL:

Secundárias a punção com agulha de Verres.

Secundárias a inserção do primeiro trocater.

Secundárias a inserção dos demais trocateres.

Secundárias a manipulação dos trocateres.

Secundárias a retirada dos trocateres.

 

2.    COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL:

Hemorragia local.

Lesão visceral:

           - Vísceras ocas.

           - Vísceras maciças.

Lesão vascular.

 

  Estudo realizado no hospital Jean Verier em Bondy na França publicado em 1996 no Surgical Laparoscopy & Endoscopy analisou lesões sérias de punção em  103.852 cirurgias (386.784 trocateres). Estudo retrospectivo, foi realizado por questionário com 135 equipes na França de 1988 a 1994.

As complicações observadas foram:

Hemorragia local de punção = 218 casos.

Lesão visceral = 63 casos.

Lesão vascular = 47 casos.

  A análise dos resultados demonstrou que a hemorragia no local de punção foi a hemorragia local de punção foi a complicação mais comum e menos grave. 50% ocorreram na colocação primeiro trocater, 25% na colocação de outros trocateres e 25% na retirada dos trocateres. A Incidência de conversão no estudo devido a esta complicação foi de 11,3%.

As lesões viscerais podem acometer a maior parte dos órgãos abdominais. No estudo, os órgãos mais afetados foram intestino delgado e fígado. A incidência da complicação foi de  0,6 por 1000 e a incidência de conversão devido a esta complicação foi de 65%.No estudo houve um óbito causado por uma perfuração de intestino delgado não reconhecida.

Já as lesões vasculares são normalmente muito graves, porém muito infreqüentes. A Incidência neste estudo foi de 0,5 por 1000 e a Incidência de conversão de 85%.No estudo houveram seis óbitos por lesão vascular ( 17% de mortalidade): 01 lesão de aorta,  02 de veia cava inferior e 03 de veia ilíaca

Neste estudo, o risco de acidente de punção foi de 3,2 por 1000 por cirurgia e de 0,8 por 1000 por punção. A mortalidade foi de 7 casos por punção (0,07 por 1000).

  Os autores concluem que os fatores de risco relevantes demonstrados pelo estudo são a experiência do cirurgião que é muito importante nas lesões vasculares, relativamente importante nas lesões viscerais e pouco importante nas hemorragias nos locais de punção. Em relação ao trocater, a colocação do primeiro trocater foi responsável por 83% das lesões vasculares, 75% das lesões viscerais e 50% das hemorragias locais de punção. Não parece haver relação dos acidentes com o fato do trocater ser descartável ou permanente. A hemorragia local de punção é mais freqüente com trocater tipo piramidal cortante do que com de ponta cônica. O trocater com mecanismo de segurança não previne acidentes graves (2 óbitos). Assim, 90% dos acidentes graves ocorrem na primeira punção. Os trocateres com sistema de segurança (retrátil) parecem não influenciarem positivamente. Os autores sugerem como atitude básica na prevenção de lesões de punção a realização de punção aberta (sob visão direta) de forma sistemática.

 

COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS

  São as profundas e são específicas de cada técnica e estudadas separadamente, por exemplo, complicações de colecistectomia, hernioplastias inguinais, da cirurgia de refluxo gastro-esofágico, etc...

COMPLICAÇÕES EXTRA-ABDOMINAIS

- Infecção trato-urinário.

- Infecção respiratória.

- Trombose venosa profunda.

- Lesões por mal posicionamento do paciente na mesa cirúrgica.

COMPLICAÇÕES DA ELETRO-CIRURGIA

- Falha de isolamento.

- Contato capacitivo.

- Contato direto.

A MELHOR MANEIRA DE ENFRENTAR AS COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA É ATRAVÉS DA PREVENÇÃO.

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS/ANESTÉSICAS

 

-  Conhecimento das alterações metabólicas do pneumoperitônio.

- Alto índice de suspeição.

- Monitorização adequada do paciente.

- Técnica anestésica adequada.

- Sondagem naso-gástrica.

- Adequado controle da dor e das náuseas & vômitos pós-operatórios.

- Relação estreita cirurgião/anestesista.

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL

- Conhecer o trocater.

- Uso correto do trocater.

- Uso do trocater correto.

- Trans-iluminação da parede.

- Primeira punção aberta quando indicada.

- Fazer as punções acessórias.sempre sob visão direta.

- Evitar excesso de manipulação dos trocateres.

- Retirada sob visão direta.

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS PROFUNDAS (ABDOMINAIS)

  “As complicações em Cirurgia Videolaparoscópica são causadas por resultado direto de técnica operatória deficiente ou relacionadas a não identificação anatômica”.

Eddie Joe Reddick, MD, FACS (Nashville, Tennessee).

  Assim, a boa técnica operatória e o conhecimento anatômico adequado são fundamentais

 

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES EXTRA-ABDOMINAIS

- Antibioticoprofilaxia.

- Prevenção da trombose venosa profunda.

- Posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica - cuidar quando utilizar perneiras.

- Utilização adequada de sondas e cateteres.

- Fisioterapia respiratória.

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA ELETROCIRURGIA

- Conhecer os princípios da eletro-cirurgia e como prevenir as complicações relacionadas a ela.

- Conhecer seu gerador de eletro-cirurgia.

- Utilizar apenas gerador de alto-padrão.

- Inspecionar periodicamente o isolamento do material.

- Evitar contato metal/metal.

- Somente ativar o eletrodo em contato com o tecido.

- Usar material todo de metal ou todo de plástico.

- Usar a menor corrente para conseguir o efeito desejado.

- Preferir o uso do Sistema bipolar ao monopolar.

 

CONCLUSÃO

  Os fatores fundamentais na prevenção das complicações em Cirurgia Videolaparoscópica são a adequada formação e  treinamento, a experiência do cirurgião, a estruturação da equipe cirúrgica, equipamento e instrumental de alto padrão e, talvez o mais importante, ter e manter normas rígidas de segurança. A atitude do cirurgião perante a complicação é também fundamental. O cirurgião deve conhecer as complicações e saber como tratá-las. Deve manter alto índice de suspeição de complicação e corrigir imediatamente por via laparoscópica ou laparotômica a complicação.

  A complicação faz parte do “teatro cirúrgico”, e acompanha a prática cirúrgica. Conversão não é complicação. Reoperação é que é complicação. A conversão faz parte do contexto cirúrgico, reoperação não ! Evidentemente que o cirurgião não deve converter por pouca coisa, mas não deve deixar de converter quando avalie necessário, para que não precise reoperar depois. O recado final é que a, definitivamente a PREVENÇÃO É A MELHOR SOLUÇÃO !