DO BOLETIM DA ALACE SECCION: ANALISIS CRITICO: COLECISTECTOMIA PRECOZ EN PANCREATITIS BILIAR LEVE

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SECCION: ANALISIS CRITICO: COLECISTECTOMIA PRECOZ EN PANCREATITIS BILIAR LEVE

Early cholecystectomy for mild to moderate gallstone pancreatitis shortens hospital stay.

by David K Rosing, Christian De Virgilio, Arezou Yaghoubian, Brant A Putnam, Monica El Masry, Amy Kaji, Bruce E Stabile

Journal of the American College of Surgeons (2007)
Volume: 205, Issue: 6, Pages: 762-766

Abstract

BACKGROUND: The timing of cholecystectomy in gallstone pancreatitis remains controversial. We hypothesized that in patients with mild to moderate gallstone pancreatitis (three or fewer Ranson's criteria), performing early cholecystectomy before resolution of laboratory or physical examination abnormalities would result in shorter hospitalization, without adversely affecting outcomes. STUDY DESIGN: An observational study consisting of a retrospective and a prospective group was conducted. For the prospective group, a deliberate policy of early cholecystectomy (less than 48 hours from admission) was used. The primary end point was total length of hospital stay. Secondary endpoints were time from admission to definitive operation, need for endoscopic retrograde cholangiography, and major complications (organ failure and death). RESULTS: Group I consisted of 177 patients retrospectively reviewed, and Group II was composed of 43 patients prospectively followed. There were no differences between the two groups with respect to demographics. With respect to admission laboratory values, there was a significant difference in median serum amylase, but there were no differences in median serum levels of lipase, total bilirubin, albumin, white blood cell count, or Ranson's score. The median length of hospital stay was 7 days in Group I versus 4 days in Group II (p=or< 0.001). Median time from admission to cholecystectomy was 5 days in Group I versus 2 days in Group II (p=or< 0.0001). Complication rates were similar and there were no deaths in either group. CONCLUSIONS: In patients with mild to moderate gallstone pancreatitis, a policy of early cholecystectomy resulted in a significantly reduced length of hospital stay with no increase in complications or mortality.

  A pancreatite biliar é uma das doenças mais comuns nos serviços de emergência em nosso meio. Seu tratamento e prognóstico depende da adequada estratificação do paciente em termos de sua gravidade. O momento da realização da colecistectomia após o início da pancreatite não está claramente estabelecido. Na pancreatite grave recomenda-se aguardar pelo menos 2 ou 3 meses após o evento agudo resolvido.Caso contrário, a mortalidade pós-operatória mostra-se excessiva. Na pancreatite leve, no entanto, parece haver um consenso que se deva esperar que haja o tratamento clínico e a normalização dos exames laboratoriais (enzimas pancreáticas e hepáticas) para a remoção da vesícula biliar durante internação. Na alta, o paciente sem colecistectomia é exposto ao risco de pancreatite recorrente, que pode ser grave. No entanto, a tendência é para aumentar o tempo máximo de espera para colecistectomia, provavelmente, por extrapolação dos conceitos desenvolvidos na pancreatite grave. O resultado é uma longa permanência hospitalar e, em alguns casos, a alta do paciente sem cirurgia. Aboulian et al. Em estudo prospectivo e randomizado, levanta uma ruptura com esse paradigma ao propor a realizar colecistectomia laparoscópica precoce
(dentro das primeiras 48 horas) sem resolução ou não de sintomas ou dos exames bioquímicos. Seus resultados mostram uma diminuição do tempo de internação hospitalar (estadia média de 3 dias), sem evidência de aumento de dificuldades técnicas, da taxa de conversão ou de complicações pós-operatórias. Para os efeitos deste novo conceito sejam adequados, os autores enfatizam a necessidade de que é preciso ter a certeza de estar diante de uma pancreatite leve e não haver cálculos no ducto biliar. É provável que esta conduta leve a uma alta taxa de colangiografia intra-operatória com coledocolitíase com o aumento conseqüente de CPRE no pós-operatório. É, portanto, atrativo que esta experiência seja replicada no contexto de estudos controlados em diferentes instituições.

Dr. Gustavo Reaño Paredes

Cirugía de Páncreas, Bazo y Retroperitoneo

Hospital Almenara Lima -Perú

SOBRE A QUESTÃO DOS MÉDICOS FORMADOS EM CUBA, BOLÍVIA E ARGENTINA

Os resultados do projeto-piloto criado pelos Ministérios da Saúde e da Educação para validar diplomas de médicos formados no exterior confirmaram os temores das associações médicas brasileiras. Dos 628 profissionais que se inscreveram para os exames de proficiência e habilitação, 626 foram reprovados e apenas 2conseguiram autorização para clinicar.  A maioria dos candidatos se formou em faculdades argentinas, bolivianas e, principalmente, cubanas.

As escolas bolivianas e argentinas de medicina são particulares e os brasileiros que as procuram geralmente não conseguiram ser aprovados nos disputados vestibulares das universidades federais e confessionais do País.

As faculdades cubanas - a mais conhecida é a Escola Latino-Americana de Medicina (Elam) de Havana - são estatais e seus alunos são escolhidos não por mérito, mas por afinidade ideológica. Os brasileiros que nelas estudam não se submeteram a um processo seletivo, tendo sido indicados por movimentos sociais, organizações não governamentais e partidos políticos.

 Dos 160 brasileiros que obtiveram diploma numa faculdade cubana de medicina, entre 1999 e 2007, 26 foram indicados pelo Movimento dos Sem-Terra (MST). Entre 2007 e 2008, organizações indígenas enviaram para lá 36 jovens índios.

Desde que o PT, o PC do B e o MST passaram a pressionar o governo Lula para facilitar o reconhecimento de diplomas cubanos, o Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira têm denunciado a má qualidade da maioria das faculdades de medicina da América Latina, alertando que os médicos por elas diplomados não teriam condições de exercer a medicina no País.

As entidades médicas brasileiras também lembram que, dos 298 brasileiros que se formaram na Elam, entre 2005 e 2009, só 25 conseguiram reconhecer o diploma no Brasil e regularizar sua situação profissional.

Por isso, o PT, o PC do B e o MST optaram por defender o reconhecimento automático do diploma, sem precisar passar por exames de habilitação profissional - o que foi vetado pelo Conselho Federal de Medicina e pela Associação Médica Brasileira. Para as duas entidades, as faculdades de medicina de Cuba, da Bolívia e do interior da Argentina teriam currículos ultrapassados, estariam tecnologicamente defasadas e não contariam com professores qualificados.

Em resposta, o PT, o PC do B e o MST recorreram a argumentos ideológicos, alegando que o modelo cubano de ensino médico valorizaria a medicina preventiva, voltada mais para a prevenção de doenças entre a população de baixa renda do que para a medicina curativa.

No marketing político cubano, os médicos "curativos" teriam interesse apenas em atender a população dos grandes centros urbanos, não se preocupando com a saúde das chamadas "classes populares".

Entre 2006 e 2007, a Comissão de Relações Exteriores da Câmara chegou a aprovar um projeto preparado pelas chancelarias do Brasil e de Cuba, permitindo a equivalência automática dos diplomas de medicina expedidos nos dois países, mas os líderes governistas não o levaram a plenário, temendo uma derrota. No ano seguinte, depois de uma viagem a Havana, o ex-presidente Lula pediu uma "solução" para o caso para os Ministérios da Educação e da Saúde. E, em 2009, governo e entidades médicas negociaram o projeto-piloto que foi testado em 2010. Ele prevê uma prova de validação uniforme, preparada pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais do MEC, e aplicada por todas as universidades.

Por causa do desempenho desastroso dos médicos formados no exterior, o governo - mais uma vez cedendo a pressões políticas e partidárias - pretende modificar a prova de validação, sob o pretexto de "promover ajustes".

 As entidades médicas já perceberam a manobra e afirmam que não faz sentido reduzir o rigor dos exames de proficiência e habilitação.

 Custa crer que setores do MEC continuem insistindo em pôr a ideologia na frente da competência profissional, quando estão em jogo a saúde e a vida de pessoas.

FONTE:

O Estado de S.Paulo

 

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ANALISIS CRITICO: EVOLUCION DE LAS TECNICAS DE LAPAROSCOPIA PANCREATODUODENECTOMIA LAPAROSCOPICA - 10 AÑOS DE EXPERIENCIA

Dr. Gustavo Reaño Paredes

Cirugía de Páncreas, Bazo y Retroperitoneo

Hospital Almenara Lima -Perú

  A cirurgia endoscópica hepato-bilio-pancreática é uma das especialidades da cirurgia do aparelho digestivo que tem mais desafios cognitivos e técnicos. A curva de aprendizado é longa e a tecnologia utilizada atualmente é cada vez mais variada e complexa. 

Dentro do tratamento cirúrgico das doenças desta área anatômica complexa, a duodenopancreatectomia (DP) é uma das operações mais difíceis de dominar. A proximidade do espécime cirúrgico de estruturas vasculares vitais, a ressecção de múltiplas estruturas confluentes e a trabalhosa reconstrução do sistema digestivo, tornam esta uma ação que estimula o interesse e estudo. A morbidade permanece elevada em 40-50% e a mortalidade foi relatada em menos de 5%. A anastomose pancreática é o que determina a morbidade e mortalidade. As técnicas são variadas, e nenhuma conseguiu evitar as complicações relacionadas à anastomose. O aumento do desempenho da abordagem laparoscópica para esta cirurgia de grande porte parece insensato e inútil. Desde 1994, quando Michel Gagner publicou o primeiro caso de PD laparoscópica, vários grupos em todo o mundo têm vindo a desenvolver esta técnica com algum sucesso. No entanto, notamos que a maioria dessas séries de casos incluem menos de 12 pacientes, com exceção Palanivelu e  Dulucq (25 e 42), respectivamente. Em linhas gerais se reportam longos tempos operatórios com intervalos de 30 minutos para evitar a hipercapnia e suas consequências, uma alta porcentagem de conversões e nenhum registro de grande diferença nas taxas de mortalidade, radicalidade oncológica ou tempo de internação hospitalar. Não há dúvida de que é necessária uma análise mais aprofundada e rigorosa desta alternativa cirúrgica para que se possa determinar se os benefícios da cirurgia minimamente invasiva podem ser extrapolados para pacientes submetidos à PD. No entanto, é necessário enfatizar que o principal desafio desta operação é reduzir a sua elevada morbidade e mortalidade através da seleção adequada do paciente, preparação meticulosa da anastomose (principalmente no pâncreas) e hipervigilância durante o período pós-operatório imediato para complicações.Possivelmente, a abordagem não tem impacto sobre estas variáveis ​​importantes, mas em escolas onde já atingiram o máximo de eficiência na gestão operacional perioperatória, vale a pena tentar definir o papel da laparoscopia na DP no contexto dos estudos prospectivos randomizados, como parece que está fazendo Palanivelu et al. na Índia (Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Vaithiswaran V, Senthilnathan P, Praveen Raj. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009. 16:731-740).

CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA MAMA - UMA ÁREA AINDA A SER EXPLORADA

Endoscopic breast surgery: where are we now and what might the future hold for video-assisted breast surgery?

Leff DR, Vashisht R, Yongue G, Keshtgar M, Yang GZ, Darzi A

Breast Cancer Res Treat. 2011 Feb;125(3):607-25. Epub 2010 Dec 3

A cirurgia endoscópica tem sido amplamente utilizada em muitas condições cirúrgicas, mas ainda não faz parte da prática da cirurgia de mama em geral. Recentemente, as inovações técnicas permitiram a ressecção endoscópica do câncer da mama com ou sem reconstrução mamária imediata através de pequenas incisões escondidas na região da axila ou periareolar. Vários ensaios clínicos têm se dedicado a demonstrar a viabilidade técnica da cirurgia, avaliação da segurança do tratamento e o acompanhamento dos resultados oncológicos da cirurgia endoscópica da mama. Este interessante artigo publicado por um grupo de cirurgiões britânicos objetivou avaliar criticamente a literatura disponível e determinar a eficácia oncológica da cirurgia endoscópica de mama. Usando a técnica de meta-análise foram identificados 19 artigos para análise com aplicação de critérios rigorosos de seleção. 

As operações endoscópicas avaliadas foram a mastectomia subcutânea (ESM), parcial ou total, influenciada por diferentes técnicas com a criação e manutenção de espaços de trabalho por via endoscópica e os métodos para dissecção subcutânea endoscópica. Em alguns casos, a cirurgia foi seguida de reconstrução mamária imediata (IBR). Foram estudadas se as margens do tumor eram adequadas, as taxas de recorrência local e metástases à distância, sobrevida global e sobrevida livre de doença. 
Para que a cirurgia endoscópica de mama ganhe aceitação na prática clínica deve, pelo menos, revelar-se tão eficaz quanto a cirurgia aberta em termos de sucesso oncológico. A revisão mostra que a ESM é capaz de conseguir o controle local adequado da doença na maioria dos pacientes. O desenvolvimento de recorrência local e distante da doença está mais relacionado com as características histopatológicas do tumor (tamanho, grau, etc.). 
Em resumo, os desenvolvimentos recentes no campo da cirurgia minimamente invasiva da mama demonstraram que a cirurgia endoscópica do câncer da mama é tecnicamente viável e relativamente segura. Os resultados iniciais são encorajadores e sugerem que é possível obter o mesmo sucesso da cirurgia aberta. No entanto, ainda falta evidências em nível I para apoiar esta cirurgia como prática rotineira.