segunda-feira, 22 de abril de 2013
segunda-feira, 15 de abril de 2013
segunda-feira, 8 de abril de 2013
Calculando o Risco de Tromboembolismo Venoso Pós-Cirúrgico
J Surg Res. 2013 Jan 2. pii: S0022-4804(12)01960-9. doi: 10.1016/j.jss.2012.12.016. [Epub ahead of print]
Nomograms to predict risk of in-hospital and post-discharge venous thromboembolism after abdominal and thoracic surgery: an American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program analysis.
Source
Division of Surgical Oncology, Department of Surgery, University of California Davis Comprehensive Cancer Center, Sacramento, California.
Abstract
BACKGROUND:
Postoperative venous thromboembolism (VTE) is increasingly viewed as a quality of care metric, although risk-adjusted incident rates of postoperative VTE and VTE after hospital discharge (VTEDC) are not available. We sought to characterize the predictors of VTE and VTEDC to develop nomograms to estimate individual risk of VTE and VTEDC.
METHODS:
Using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database, we identified 471,867 patients who underwent inpatient abdominal or thoracic operations between 2005 and 2010. We excluded primary vascular and spine operations. We built logistic regression models using stepwise model selection and constructed nomograms for VTE and VTEDC with statistically significant covariates.
RESULTS:
The overall, unadjusted, 30-d incidence of VTE and VTEDC was 1.5% and 0.5%, respectively. Annual incidence rates remained unchanged over the study period. On multivariate analysis, age, body mass index, presence of preoperative infection, operation for cancer, procedure type (spleen highest), multivisceral resection, and non-bariatric laparoscopic surgery were significant predictors for VTE and VTEDC. Other significant predictors for VTE, but not VTEDC, included a history of chronic obstructive pulmonary disease, disseminated cancer, and emergent operation. We constructed and validated nomograms by bootstrapping. The concordance indices for VTE and VTEDC were 0.77 and 0.67, respectively.
CONCLUSIONS:
Substantial variation exists in the incidence of VTE and VTEDC, depending on patient and procedural factors. We constructed nomograms to predict individual risk of 30-d VTE and VTEDC. These may allow more targeted quality improvement interventions to reduce VTE and VTEDC in high-risk general and thoracic surgery patients.
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Uma nova pesquisa da UC Davis Comprehensive Cancer Center, publicado no Journal of Surgical Research, pode ajudar os médicos a determinar quais pacientes estão sob maior risco de coágulos sanguíneos pós-cirúrgicos, nas pernas ou nos pulmões.
Uma equipe, liderada por Robert Canter, professor associado de cirurgia da UC Davis, estudou o histórico médico de mais de 470.000 pacientes cirúrgicos para determinar quais os fatores que aumentaram o risco de coágulos de sangue, também chamado de tromboembolismo venoso (TEV). O equipe criou, então, um nomograma, um tipo de calculadora que pode auxiliar os médicos a predizer o risco de 30 dias para um TEV, de um indivíduo. Os resultados podem modificar a prática clínica por meio de uma abordagem mais racional para prevenir coágulos sanguíneos perigosos.
Coágulos de sangue são um desafio crítico para a segurança e a qualidade nos hospitais em todo o país. Enquanto estes coágulos podem ser evitados pela administração de anticoagulantes, como a heparina, tais medidas aumentam o risco de hemorragia. Para complicar a situação, os médicos não têm obtido uma maneira para determinar quais pacientes estão sob maior risco de coágulos de sangue, forçando-os a adotar o plano de “uma única maneira para todos”, para a prevenção.
"A medida preventivapadrão é a heparina", disse Canter. "No entanto, há muitas perguntas que cercam o seu uso: Que tipo de heparina deve ser administrada? Qual dosagem? Devemos administrar aos pacientes antes ou após a cirurgia? Identificando os pacientes que estão com maior risco de TEV, tentamos responder muitas dessas perguntas e ajudar a personalizar o tratamento."
Os coágulos sanguíneos das pernas ou dos pulmões fazem parte de um grupo de complicação cirúrgica bastante grave, que podem causar falta de ar, maior tempo de internação e, em casos raros, o óbito. O tratamento bem sucedido, muitas vezes, requer que os pacientes utilizem o anticoagulante Coumadin durante três a seis meses após receber alta.
Os pesquisadores estudaram o banco de dados do American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement (ACS-NSQIP) para identificar 471.000 pacientes submetidos a cirurgias abdominal ou torácica, entre 2005 e 2010. O objetivo foi identificar os eventos de TEV dentro de 30 dias da cirurgia, tanto no hospital quanto após a alta (VTEDC). O TEV incluia a trombose venosa profunda (coágulos nas pernas) ou embolia pulmonar (coágulos nos pulmões).
A equipe considerou muitos fatores relacionados aos pacientes: idade, índice de massa corporal (IMC), sexo, raça, condições pré-existentes, história médica, tabagismo, entre outros. O grupo também utilizou informações sobre diferentes abordagens para a cirurgia - abdominal, torácica, laparoscópica, etc - assim como o tipo de procedimento específico, como gastrointestinal, hérnia, esplenectomia, bariátrica ou de pulmão. Eles também analisaram as complicações pós-operatórias, como estas poderiam afetar tanto a duração de internação como os esforços de prevenção de coágulo sanguíneo.
"Há uma infinidade de fatores para investigar se um paciente está em risco de TEV, assim como a forma de preveni-la", disse Canter. "Antes deste estudo, ninguém havia analisado tanto esses fatores, de forma tão abrangente."
No geral, 1,5 por cento dos pacientes apresentaram coágulo de sangue antes da alta, enquanto 0,5 por cento tiveram esse diagnóstico após a alta. Essas taxas foram muito consistentes ao longo dos anos de estudo. Uma variedade de fatores foram associados ao risco aumentado de coágulos sanguíneos, incluindo a idade, IMC elevado, infecção pré-operatória, o câncer e cirurgia laparoscópica não- bariátrica. As esplenectomias foram responsáveis pelo maior risco de coágulo de sangue, enquanto cirurgias bariátricas tiveram umaincidência menor dessa intercorrência. Além disso, as complicações importantes após a cirurgia elevaram a incidência de VTEDC.
Talvez mais significativo, os riscos indicados pelo estudo afastam-se muito das avaliações atuais de risco do Joint Commission. Por exemplo, com base nos resultados do estudo, um paciente com histórico de câncer de cólon que teria esse órgão parcialmente removido por laparoscopia, para tratamento de um câncer recorrente, tem uma chance de 10 por cento de desenvolver um coágulo de sangue. Enquanto isso, um paciente que tem uma hérnia cirúrgica de emergência tem menos de 5 por cento de risco. Sob as diretrizes atuais, no entanto, ambos os pacientes seriam tratados como de igual risco. A utilização do nomograma para calcular o risco pode permitir aos clínicos responder mais precisamente a fatores de risco, de cada paciente individualmente.
Charles Laflamme, de Sacramento, é um bom exemplo de um paciente cujo atendimento poderia ter sido beneficiado por uma melhor compreensão dos riscos de coágulos de sangue. Depois de ter removido de seu abdômen um lipossarcoma muito grande, ele foi enviado para a unidade de terapia intensiva, onde vivenciou um elevado e persistente batimento cardíaco, mas sem outros sintomas. Cerca de uma semana depois, ele experimentou falta de ar ao caminhar em seu quarto de hospital. Uma tomografia computadorizada identificou uma embolia pulmonar. O tratamento agressivo foi prescrito para sua permanência restante no hospital e, após a alta, ele fez uso do Coumadin por seis meses. O tratamento foi bem sucedido e Laflamme recuperou totalmente.
"A equipe médica trabalhou bem com a situação, mas eu teria preferido evitar completamente essa situação", disse Laflamme.
A pesquisa da UC Davis produziu algumas surpresas. Embora o IMC elevado geralmente aumentou o risco, este não contabilizou para procedimentos bariátricos, talvez porque medidas mais agressivas são muitas vezes tomadas para prevenir coágulos sanguíneos em casos destas cirurgias. Que as esplenectomias colocam os pacientes em maior risco de desenvolver coágulos também foi uma surpresa, já que os pesquisadores esperavam que o procedimento iria expô-los a um maior risco de hemorragia.
Canter observa que, enquanto os hospitais de todo o país focam em vários anos para a redução da TEV e VTEDC, essas medidas não reduziram a sua frequência.
"Apesar de toda a atenção para eliminar esse fato como uma complicação pós-operatória, os números mantiveram-se estáticos", disse Canter. "Isso nos mostra que a abordagem deve ser mais individualizada."
Embora estes resultados precisem ser validados, Canter acredita que o dados ajudarão os médicos a obter uma abordagem mais baseada em evidências, para a administração de heparina e redução da incidência de coágulos sanguíneos. Ele diz que o uso da informação se encaixa com a preocupação geral dos hospitais sobre qualidade, segurança e custo. Especificamente, estes dados poderiam ajudar os hospitais e médicos a melhorar as iniciativas da qualidade do cuidado, assegurando que os incentivos e penalidades fossem baseados em um modelo preciso de risco do paciente.
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INÍCIO DE UMA REVOLUÇÃO NA VIDEOCIRURGIA BRASILEIRA
PROJETO JOVEM CIRURGIÃO DESPERTAR (PJCD)
OBJETIVOS:
Passados 20 anos, observamos a grande dificuldade de implementar o ensino da videocirurgia em nosso país. Os cursos de graduação designam poucas horas à informação de suas vantagens e as residências médicas ainda não privilegiam o seu ensino de forma sistemática. Quando os candidatos interessados ingressam nas pós- graduações, estão ainda pouco preparados, com as habilidadess mínimas necessárias para o seu desenvolvimento. Este fato diminui a possibilidade de, no prazo de um ano (tempo de duração das pós- graduações em média), terem aprendizado suficiente para adotarem a prática da videocirurgia no seu cotidiano.
O projeto “Jovem Cirurgião – Despertar” (PJCD) tem como objetivo introduzir e dar ao médico residente e ao médico com menos de 10 anos de formado nas especialidades cirúrgicas, habilidades e conhecimentos básicos da videocirurgia, preparando-o de forma adequada para seu ingresso nos cursos de aperfeiçoamento (pós-graduações), aumentando a possibilidade de habilitá-lo na sua prática rotineira.
PÚBLICO ALVO:
- Médicos residentes das áreas de videocirurgia;
- Médicos com até 10 anos de formado.
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COMO SE CANDIDATAR:
Para inscrição, os candidatos interessados deverão se associar à SOBRACIL como membro aspirante, recebendo em seguida um login para acesso ao Projeto Jovem Cirurgião - Despertar.
CONDIÇÃO MÍNIMA PARA INGRESSAR NO PJCD:
- Candidato deve estar inscrito na SOBRACIL como membro aspirante adimplente.
O PROJETO:
O projeto visa dar condição necessária para aprendizado em videocirurgia básica com conteúdo teórico-prático (prática com simuladores).
Será dividido em fases:
- Fase 1 e 2 (WEB + SIMPÓSIO): de 1/7/13 à 30/3/14.
WEB - Serão disponibilizadas no site da SOBRACIL aulas mensais básicas e provas, divididas mensalmente em 9 módulos. As provas serão realizadas mensalmente, sempre nos 2 últimos dias de cada mês, exceção para o mês de dezembro (devido às festividades de final de ano) e ficaram disponibilizadas por 48 horas (inclusive final de semana). Além das aulas disponíveis no site, o conteúdo para as provas estará com base em livro texto (Tratado de endoscopia ginecológica e cirurgia minimamente invasiva – Claudio Crispi et al. e avaliar outra referência).
1 mês: Aula e Prova de ... (30 e 31/7/13);
2 mês: Aula e Prova de ... (30 e 31/8/13);
3 mês: Aula e Prova de ... (29 e 30/9/13);
4 mês: Aula e Prova de ... (30 e 31/10/13);
5 mês: Aula e Prova de ... (29 e 30/11/13);
6 mês: Aula e Prova de ... (19 e 20/12/13);
7 mês: Aula e Prova de ... (30 e 31/1/14);
8 mês: Aula e Prova de ... (27 e 28/2/14);
9 mês: Aula e Prova de ... (30 e 31/3/13).
A média das provas (peso 1), é classificatória para passar à fase 3. A perda de qualquer prova equivale a nota 0 naquele mês. O aluno que faltar mais de 2 provas será eliminado e terá seu acesso ao mês seguinte bloqueado.
Exemplo: O aluno que faltar 2 módulos terá sua média calculada da seguinte forma: 7 notas divididas por 9 módulos.
Os 240 primeiros colocados estarão classificados para a próxima fase. Em caso de empate terá preferência: o candidato mais velho, maior número de módulos realizados.
SIMPÓSIO – Serão preparados Simpósios para EAD (Ensino à distância) com aulas ministradas no Instituto Innovation (Johnson & Johnson – J&J) em São Paulo e transmitidas às principais regiões do país. Estes simpósios contam como etapa do PJCD, porém poderão ser assistidos por qualquer médico interessado em participar do mesmo. Os participantes do PJCD que assistirem aos simpósios serão contemplados com 0,5 ponto para cada um deles na média final da web. A transmissão do simpósio para outras regiões do país deverá respeitar as seguintes condições mínimas:
- A J&J se responsabilizará com a transmissão e acesso com link para os locais interessados (espaço com velocidade de transmissão de dados de 512 K);
- O acesso será através de login individualmente por computador com direito a realizar perguntas;
1º SIMPÓSIO em 7/10/13: Vantagens da video cirurgia (por que entrar neste mundo?).
20:15- 20:30h: Apresentação;
20:30- 21:00h: Vantagens da video cirurgia (por que entrar neste mundo?).
21:00- 21:30h: Abertura para perguntas.
2º SIMPÓSIO em 17/3/14: Intercorrências e complicações.
20:15- 20:30h: Apresentação;
20:30- 21:00h: Intercorrências e complicações.
21:00- 21:30h: Abertura para perguntas.
- Fase 3 (PRÁTICA EM SIMULADORES): De 1/4/14 à 30/8/14.
Os 240 primeiros colocados serão divididos em 10 grupos 24 que irão ao Centro de Treinamento da J&J em São Paulo (Medical Innovation Institute) para treinamento prático com duração de 2 dias.
Abril/14:
21 e 22;
28 e 29.
Maio/14:
- 5 e 6;
- 12 e 13;
- 19 e 20.
Junho/14 (Copa do Mundo):
- 2 e 3.
Julho/14:
- 21 e 22;
- 28 e 29.
Agosto/14:
- 11 e 12;
- 25 e 26.
1º dia – agenda está em confecção;
2º dia – agenda está em confecção.
- Os custos de transporte e hospedagem serão por conta de cada aluno. A alimentação durante o treinamento prático será fornecida pela J&J;
- Após a realização dos exercícios nos simuladores virtuais será gerada uma avaliação pelo próprio sistema do simulador, que terá peso 1.
- O não comparecimento nesta fase acarretará na desclassificação do participante.
- Fase 4 (PROVA TEÓRICA/PRÁTICA FINAL): No 1º dia do Congresso Nacional da SOBRACIL que será realizado em Florianópolis (setembro/14) os alunos farão uma prova final escrita, com todo o conteúdo ministrado nas Fases 1 e 2, com peso 1. Haverá ainda prova prática com exercícios que serão divulgados previamente pela SOBRACIL. A prova prática terá peso 1 também.
A nota final será a média das 4 provas realizadas (Média das provas da WEB com acréscimo em participação dos Simpósios + SIMULADORES + Prova teórica final + Prova Prática final).
- O resultado final será divulgado no último dia do Congresso.
- O não comparecimento nesta fase acarretará na desclassificação do participante.
PREMIAÇÃO:
Serão oferecidas bolsas para ingresso em pós-graduações, que poderão variar de 10 a 100%:
A premiação será de acordo com a classificação final do PJCD:
-100% para o 1 colocado;
- 50% para o 2 colocado;
- 30% para o 3 colocado;
- 20% para o 4 colocado;
- 10% para o 5 colocado.
Os ganhadores que não terminaram suas respectivas residências médicas terão o direito de ingressar nas pós graduações tão logo as tenham concluídas.
Obs.: As datas poderão sofrer mudanças por questões técnicas e comunicadas antecipadamente.
domingo, 24 de março de 2013
SEGURANÇA EM MEDICINA
Está o movimento de segurança do paciente em perigo?
Por Guilherme Brauner Barcellos
* médico formado pela UFRGS e especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva
Recentemente li artigo de Robert Wachter, expert mundialmente reconhecido em segurança do paciente, e quem cunhou o termo hospitalista, tão mal empregado no Brasil. Com ajuda da minha amiga, odontóloga e tradutora Tatiana Pires Malinsky, trago abaixo em português aquela que considero a leitura mais interessante que fiz nos últimos meses, originalmente publicada no Blog de Wachter, em fevereiro deste ano.
“Estes deveriam ser anos excepcionais para o movimento de segurança do paciente. Preocupações sobre erros associados aos cuidados em saúde determinaram transformações em nosso modelo de prestação do cuidado e de remuneração, de um focado no volume para outro que valoriza mais o desempenho. O novo sistema (ainda em construção) promete valorizar segurança do paciente como nunca foi feito anteriormente.
Mas eu nunca estive tão preocupado com o movimento de segurança do paciente como estou atualmente. Meu receio é que nós iremos olhar para trás e ver os anos entre 2000 e 2012 como a era de ouro da segurança do paciente, o que estaria bem se tivéssemos resolvido todos os problemas. Mas nós não conseguimos.
Uma pequena história auxiliará na compreensão do que estou querendo dizer. O moderno movimento de segurança do paciente iniciou com a publicação em dezembro de 1999 do relatório do Institute of Medicine (IOM) sobre erros associados aos cuidados em saúde, que apontou 44.000-98.000 óbitos por ano nos Estados Unidos, o equivalente a um grande avião caindo por dia. (Para ilustrar o contrário, saibam que recém cruzamos a marca dos quatro anos da última morte nos Estados Unidos decorrente de acidente envolvendo companhia aérea comercial). O documento do IOM impulsionou inúmeras iniciativas visando melhorias em segurança: de transparência, alterações nos padrões de acreditação, novas exigências educacionais, melhorias em tecnologia da informação aplicada à saúde, entre outras. Também gerou movimentos paralelos focados no aprimoramento de qualidade e experiência/satisfação do paciente.
A medida que eu caminho atualmente pelo Campus Saúde da Universidade da Califórnia São Francisco (UCSF), observo um ambiente transformado por este novo foco. Na área de segurança de paciente, nós analisamos ali 2-3 casos por mês, profundamente, utilizando a técnica de análise de causa raiz (ACR) – eu pela primeira vez escutei falar de ACR em 1999. Os resultados das análises abastecem as “modificações no sistema” – também um conceito estranho aos clínicos até bem recentemente. Nós hoje documentamos e promovemos cuidados via um sistema computadorizado moderno, de última geração. Nossos estudantes e residentes aprendem sobre qualidade e segurança, e a maioria desenvolve um projeto de melhoria de qualidade/segurança em saúde durante o período de treinamento. Nós não mais recebemos a agenda de 2 anos da Joint Commission; nós recebemos um comunicado 20 minutos antes. Enquanto a evidência global de melhorias em qualidade e segurança é heterogenia, nossa experiência na UCSF me conforta: temos observado índices menores de infecção, menos quedas, menos erros de medicação, menos readmissões, profissionais mais bem qualificados e melhores sistemas. Em resumo, nós temos uma organização que está bem melhor do que era há uma década atrás.
Então qual é o problema? Eu observo forças significativas reduzindo a resposta à segurança do paciente: a síndrome do esgotamento profissional, ou burnout (particularmente do médico) e o reposicionamento estratégico do modelo de prestação do cuidado para lidar com o Affordable Care Act. Como um pai atucanado para sair e chegar ao seu destino final, e que descobre somente no estacionamento da escola que deixou o filho em casa, nós arriscamos deixar para trás nosso movimento de segurança, se falharmos em assegurar que todos estão a bordo enquanto nos apressamos em direção ao futuro.
Vamos começar com a síndrome do esgotamento profissional. Quando o movimento de segurança do paciente lançou-se em 2000, esperava-se que médicos seriam adversários naturais. Afinal de contas, fale de “erro médico*” para um médico e a resposta Pavloviana é muito provavelmente “e lá vem ação judicial”. Este reflexo faria com que médicos não se tornassem entusiastas do movimento. E é evidente que nada de relevante ocorre na saúde se os médicos não estiverem engajados.
(* por isso costumo traduzir medical errors como erros associados aos cuidados em saúde. Assim espero que o médico não se sinta “encurralado”. Além do que, a tradução literal não explicita a amplitude do termo, que de fato se refere a qualquer erro vinculado à assistência à saúde, independente de ter sido praticado por profissional médico ou qualquer outro profissional da saúde.)
Entretanto, por enfatizarmos a necessidade de uma visão sistêmica – sob o argumento “não são pessoas ruins, são sistemas ruins” – muitos médicos sentiram-se imediatamente validados, alguns até mesmo intrigados, e outros (como eu) inspirados. Médicos tornaram-se de resistentes ativos para, em muitos casos, verdadeiro aliados.
Mas a nevasca de novas iniciativas – todas importantes, mas de forma exagerada – tem gerado sobrecarga. O problema é que ninguém alivia a carga de trabalho para realizar toda esta nova atividade. Quando pilotos de companias aéreas comerciais passam por testes em simuladores a cada ano, eles utilizam o tempo de trabalho para fazer isto. Quando eles passam 30 minutos completando um checklist antes do vôo, seus salários estão garantidos. Mas, para muitos médicos, estas novidades – aprender um novo método de raciocínio, incorporar uma lista de verificação, ou sobreviver a implantação de um novo sistema de TI – são normalmente atribuições a mais para um dia garantidamente já conturbado. Mesmo para as enfermeiras, que geralmente são assalariadas, novas obrigações como escanear códigos de barras ou mesmo lavar as mãos consumem minutos preciosos em dias onde já falta tempo.
Mesmo que muitos clínicos têm sido gratificados pelos seus trabalhos em segurança e qualidade, eu estou com receio que este trabalho adicional tenha contribuído para altos níveis de esgotamento profissional. Um recente estudo no JAMA documentou níveis de burnout significativamente mais altos do que na população norte-americana em geral – com quase metade dos médicos apresentando sintomas da síndrome. Obviamente, iniciativas de segurança de paciente não são a única causa. O impacto do esgotamento na segurança dos pacientes é muito real.
As estatísticas são problemáticas (e, como chefe da American Board of Internal Medicine (ABIM) escuto diretamente sobre muitos médicos insatisfeitos). Mas somente caiu a ficha sobre o impacto disto na segurança dos pacientes durante recente entrevista com o Prof Bryan Sexton, sociologista da Duke e expert em cultura de segurança do paciente. Eu havia entrevistado Bryan seis anos atrás para o site da agência federal que eu edito, da Agency for Healthcare Research and Quality, e eu pensei que seria um momento adequado para revisar isto. Eu preparei a entrevista armado com muitas perguntas, cobrindo tópicos como Executive WalkRounds e treinamento de trabalho de equipe.
Mas após 10 minutos, eu tinha eliminado todas as minhas perguntas, porque Bryan centrou-se quase inteiramente na síndrome do esgotamento profissional. Ele está percebendo médicos e enfermeiros tão sobrecarregadas que fazer com que eles pensem e ajam sobre alguma outra coisa – segurança, qualidade, trabalho de equipe – é quase impossivel. “É como a hierarquia de Maslow”, ele disse, onde pessoas não são capazes de focar nas necessidades mais importantes até que suas necessidades básicas estejam seguras. Por causa disto, ele direcionou seu foco para melhorias de resiliência – basicamente, auxiliando médicos e enfermeiros a restabelecer o prazer em seus trabalhos. Como o Dr Richard Gunderman apresentou em um artigo recente publicado no The Atlantic, enquanto redução de descontentamentos (aborrecimentos, burocracias, redução de salários, sistemas de TI desengonçados) é uma parte relevante na abordagem do burnout,
“…o segredo [para combater a síndrome do esgotamento profissional] está na promoção da totalidade profissional, o que dependente de um completo entendimento das origens da satisfação e da insatisfação”.
Seguro-me na esperança de que as melhorias nos sistemas de cuidados possam trazer satisfação aos clínicos (tanto do trabalho em si, quando dos frutos dele colhidos), como tem sido pra mim e muitos de meus colegas. Mas é importante reconhecer que para muitos médicos (e não somente aqueles que estão para se aposentar), há coisas que permanecem entre eles e a satisfação profissional.
A falta de evidência que todo nosso árduo trabalho está produzindo frutos também contribui para o esgotamento. Vários artigos importantes têm documentado altos e contínuos índice de danos, apesar de todo esforço. Um estudo de 10 hospitais na Carolina do Norte demonstrou ausência de melhorias entre 2002 e 2007. Em cima disso, em uma postagem brilhantemente trabalhada por Brad Flansbaum, fica evidente que quase toda intervenção que nós pensávamos que funcionaria (multas por readmissões, não pagamento para erros associados aos cuidados, pagamento por performance, tecnologia da informação, limitação de carga horária dos residentes) tem tanto falhado no funcionamento, como tem levado a consequências negativas não antecipadas. Para indivíduos que têm doado seus corações e almas para gerar um sistema que funcione melhor para os pacientes, o resultado é mais desmoralização.
Minha segunda preocupação sobre segurança do paciente origina-se do Affordable Care Act (ACA). Um dos seus principais objetivos, paradoxalmente, é premiar o valor mais do que o volume. Você poderia pensar que a área de segurança do paciente iria se beneficiar do ACA (o qual também inclui previsão de novos investimentos em segurança), e talvez isso eventualmente ocorra. Mas a curto prazo, o ACA é ainda outro determinante de velocidade na estrada para um sistema de saúde mais seguro.
Assim como os profissionais da linha de frente estão sobrecarregados e distraídos, também os CEO’s, diretores e gestores dos hospitais estão. Como o sistema de cuidados de saúde balança a partir de um modelo disfuncional para um (Deus queira) lugar melhor, lideranças estão fazendo de tudo para terem certeza que suas organizações tenham “lugares nos quais sentar quando a música parar”. As conversas em salas reuniões, que há poucos anos atrás eram focadas em como fazer sistemas melhores e mais seguros, hoje estão centradas em como se tornar uma Accountable Care Organization, como atingir alinhamento com a equipe médica, qual serão os impactos financeiros, e coisas do tipo. As pessoas seguem interessadas na otimização do valor, mas com menos ênfase no numerador da equação (qualidade, segurança, satisfação do paciente), e mais ênfase no denominador: custos.
Dr Gary Kaplan, diretor-presidente do sistema de Saúde Virginia Mason em Seattle, e provavelmente um dos líderes hospitalares mais admiráveis dos EUA, recentemente refletiu sobre a segurança do paciente em uma nota ao comitê do Instituto Lucian Leape da Fundação Nacional de Segurança de Paciente (ambos fazemos parte do comitê). Gary escreveu,
“[A] redução no reembolso e pressão por colocar o foco em finanças, tamanho e competividade de mercado têm prevalecido sobre pressões para melhorias em qualidade e segurança. Isto ocorre em parte em função do progressivo distanciamento entre líderes seniores e profissionais da linha de frente”.
Nós simplesmente devemos reorganizar nossos sistemas de saúde para promover o mais alto valor de cuidado. Com certeza, isto exigirá um quadro amplo, planejamento estratégico – novas relações, novas instituições, novidades em TI, e mais. Isto também dependerá da geração de uma melhor cultura, que permita àqueles que entregam o cuidado condições para melhorem o sistema. Todos juntos, isto é uma agenda cheia para gestores e profissionais da linha de frente, e é nobre.
Mas devemos lembrar que cuidados de saúde são prestados por humanos reais, trabalhando em organizações que são lideradas por outros humanos reais. Ignorando as pressões que ambos grupos são submetidos pode nos levar a fantasiar sistemas maravilhosos em cenários onde continuamos causando danos e mortes. Em outras palavras, estamos colocando o movimento em risco, a partir de hospitais e profissionais possuidores da anatomia de uma organização de alta confiabilidade, mas não da fisiologia.”
quinta-feira, 14 de março de 2013
MANIFESTO PELO SUS
CFM encaminha manifesto de defesa do SUS às autoridades
O Conselho Federal de Medicina (CFM) já encaminhou às autoridades brasileiras e entidades representativas da área da saúde o "Manifesto de Belém". O documento alerta a sociedade e as autoridades para o impacto que algumas das recentes medidas anunciadas pelo Governo podem ter sobre o exercício da Medicina e a sobre a qualidade da assistência em saúde.
O ofício foi repassado para a presidente da República, Dilma Rousseff, e também para os ministros da Casa Civil, Saúde, Educação, Secretaria de Relações Institucionais e Secretaria de Direitos Humanos. Complementa ainda a relação de destinatários os presidentes do Supremo Tribunal Federal, Senado, Câmara dos Deputados, Conselho Nacional de Justiça, Conselho Nacional de Saúde, além do Procurador-Geral da República e parlamentares.
A mensagem também foi compartilhada com entidades médicas nacionais e regionais como a Associação Médica Brasileira, Federação Nacional dos Médicos, Sociedades de Especialidades, Federa ção das Academias Brasileiras de Medicina, dentre outras.
O texto conclama representantes da sociedade civil organizada, sindicatos, associações, fóruns de usuários, pesquisadores, estudantes, professores e outros interessados para participar de uma cruzada em defesa do Sistema Único de Saúde (SUS). Ainda alerta para medidas que, se implantadas, podem comprometer o futuro da assistência à saúde dos brasileiros.
O manifesto - O documento, aprovado na plenári a de encerramento do I Encontro Nacional de Conselhos de Medicina de 2013, realizado em Belém (PA), chama a atenção da sociedade e das autoridades para o impacto que algumas das recentes medidas anunciadas pelo Governo podem ter sobre o exercício da Medicina e a qualidade da assistência em saúde.
No ofício de encaminhamento, o CFM reforçou a preocupação dos 27 Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) com temas como a entrada de médicos estrangeiros e de brasileiros com diplomas obtidos no exterior sem respectiva revalidação, a ausência de carreira de Estado para o médico e o estreitamento nas relaçõe s entre o Governo e as operadoras de planos de saúde.
CONFIRA A ÍNTEGRA DO MANIFESTO LOGO ABAIXO
MANIFESTO DE BELÉM
UMA MENSAGEM DOS MÉDICOS À NAÇÃO BRASILEIRA
O Conselho Federal de Medicina (CFM) e os 27 Conselhos Regionais de Medicina (CRMs), reunidos em Belém (PA), manifestam seu repúdio às ações anunciadas, recentemente, pelo Governo Federal que ferem conquistas e diretrizes constitucionais da saúde pública. As entidades alertam a sociedade brasileira para as medidas, com as quais não concordamos, que se implementadas podem comprometer o futuro do sistema de saúde brasileiro:
1) A ent rada irresponsável de médicos estrangeiros e de brasileiros com diplomas de medicina obtidos no exterior sem sua respectiva revalidação fere a norma legal, coloca a qualidade da assistência à população em situação de risco e não garante a ampliação definitiva de acesso à assistência nas áreas de difícil provimento. Trata-se de proposta improvisada, imediatista e midiática, que ignora as questões estruturais do trabalho médico no Sistema Único de Saúde (SUS) e também o Revalida, exame criado pelo Governo que tem avaliado com justiça a competência e a capacidade desses médicos interessados em atuar no país;
2) A ausência de uma carreira de Estado para o médico do SUS, com a previsão de infraestrutura e de condições de trabalho adequadas para os profissionais, impede a presença efetiva de médicos e a melhoria do atendimento em pequenos municípios e nas periferias dos grandes centros. Somente a implementação dessa carreira trará solução eficaz para o preenchimento definitivo dos vazios assistenciais;
3) A intenção de reduzir impostos, dar subsídios e des tinar recursos públicos para as operadoras de planos de saúde, conforme anunciado após encontros de representantes do Governo com empresários do setor, demonstra, de forma contraditória, o favorecimento da esfera privada em detrimento da pública na prestação da assistência à saúde, cuja prática tem sido feita sob o signo do subfinanciamento público federal, principal responsável pelas dificuldades do SUS;
4) Os Conselhos de Medicina defendem o SUS público, integral, gratuito, de qualidade e acessível a toda a população. Para ta nto, exigimos o cumprimento de uma agenda mínima, a qual inclui a destinação de 10% da receita da União para a saúde e o aperfeiçoamento dos serviços públicos, dotando-os de infraestrutura e recursos humanos valorizados para atender de forma eficaz a população;
Conclamamos o Poder Legislativo; o Poder Judiciário; o Ministério Público; as entidades médicas e da área da saúde; os parlamentares; as universidades; a imprensa; e todos os movimentos da sociedade civil organizada a se irmanarem nesta cruzada em defesa de um sistema público de saúde de qualidade, como um dos maiores patrimônios sociais da Nação.
Não podemos admitir que interesses políticos subalternos, financeiros e de mercado decidam sozinhos os rumos e o futuro de um modelo enraizado na nossa Constituição e que pertence a 190 milhões de brasileiros.
Belém (PA), 8 de março de 2013.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM)
CONSELHOS REGIONAIS DE MEDICINA (CRMs)
segunda-feira, 11 de março de 2013
POLÊMICA NA VIDEOCIRURGIA - COLECISTECTOMIA MINI VERSUS CONVENCIONAL LAPAROSCÓPICA
O artigo original publicado no Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques:
Mini-Laparoscopic Versus Conventional Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial
na edição de fevereiro 2013 (doi:10.1089/lap.2012.0349).
Autores do Departmento de Cirurgia Geral do Hospital Sint-Lucas, Ghent, Bélgica.
Luís Filipe Abreu de Carvalho, MD, Kjell Fierens, MD, and Marc Kint, MD
ABSTRACT
Background: Several studies have reported faster recoveries, lower pain scores, and superior cosmetic results after mini-laparoscopic cholecystectomy (MLC). The purpose of this study was to perform a randomized controlled trial, comparing MLC with conventional laparoscopic cholecystectomy (LC).
Subjects and Methods: Forty-one patients with symptomatic cholecystolithiasis were randomized between the two groups: 23 having undergone LC and 18 MLC. The primary end point was postoperative pain, which was evaluated during the first 24 hours postoperatively, using the numerical rating scale. Patient satisfaction with the cosmetic result was evaluated after 1 month.
Results: The two groups were comparable concerning age, sex, and body mass index. The median operating time (42 minutes versus 45 minutes; P=.386), complication rate, and duration of hospital stay (2 days; P=.611) were similar in both groups. The level of postoperative pain was analogous at every time. There was no difference in the analgesic requirements or cosmesis.
Conclusions: MLC showed similar results concerning postoperative pain and did not lead to a greater patient satisfaction with the cosmetic result, compared with LC. MLC did not take longer to perform, nor was it associated with major complications or a high conversion rate. MLC is a safe and feasible technique for the treatment of gallbladder disease in elective patients.
Resposta Dr. Gustavo Carvalho, "Papa" da minilap
Minilaparoscopic Surgery – Not Just a Pretty Face! - What can be found beyond the aesthetics reasons? – Letter to Editor
Authors:
Gustavo L. Carvalho MD, PhD. [1] - glcmd1@gmail.com
Leandro Totti Cavazzola [2] - cavazzola@hotmail.com
Prashant Rao [3] - pprao2@mac.com
Institutes:
[1] Oswaldo Cruz University Hospital and UNIPECLIN, Faculty of Medical Sciences, University of Pernambuco – Recife, Brazil
[2] Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, Brazil
[3] RAO Institute
We read with careful interest the paper entitled Mini-Laparoscopic Versus Conventional Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial by Carvalho and cols. Although we can no more than agree with most of the ideas, several missing points still needs to be addressed.
The authors conclude, with a very small sample size and using a nonstandard technique for mini-chole, that there is no difference between laparoscopic (LC) and mini cholecistectomy (MLC). The authors used systematically a 5mm trocar and a drain, something that really runs out from the scope of minimalizing trauma. There are two main standard techniques for MLC, with over 1000 cases, and none of them use trocars with a diameter greater than 3mm outside the umbilical site. The proposed technique can be suggested as an hybrid between mini and Lap technique since the author used in a routine basis a 5mm port outside the umbilicus. In most MLC series, the use of a 5mm out of the umbilicus was considered a conversion to LC.
Most of the published works were inefficient to prove differences between LC e MLC, but none were performed with the new Low Friction equipment which can improve dexterity and cosmesis. Another issue to be adressed in this paper is the routine use of prophylactic drains, that usually are unnecessary and in fact can be responsible by an increase in costs, postoperative pain and worsen the cosmetic result, especially if a 5mm port is used.
The advent of Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) and subsetquently Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS) has called the attention of the surgeons to look for even less invasive modalities of surgical access. Minilaparoscopy (MINI) is a natural advancement of laparoscopy, which proposes to diminish surgical trauma by reducing the diameter of the standard laparoscopic instruments, without loosing range of motion na triangulation, important aspects that can be a major issue in NOTES and LESS. Minilaparosocpy what was first described more than 12 years ago is not really a new modality of access, but really needs to be carefully revisited because several aspect have changed over this period of time:
- New instruments were developed, much well designed and with more resistant materials, which are now giving a totally new face to MINI,
- In procedures that enhanced visualization in a restritcted space is necessary, MINI offers advantages over regular LAP (for example, for mini TEP inguinal hernia repair, mini lumbar or thorax sypmpatectomies, mini common bile duct exploration and reconstructions) When it’s necessary to suture or even just to tie a knot the enhanced precision of the new low friction MINI equipments can have advantages in their handling over the conventional 5mm equipment that uses rubber sealings and valves that can preclude some amplitude of movement.
MINI is no longer na experimental procedure, and it’s here to stay. As a matter of fact, one may say the MINI has returned to stay. The same MINI that Michel Gagner and Peter Goh described on the 90s,5,6 that did not become popular because the instruments deemed too flimsy and surgeons were not used to work with very thin, fragile, and expensive scopes. Moreover, surgeons insisted on clipping every structure from the umbilical port, which resulted in changing the scope several times in a single procedure, making MINI not only complicated but also boring and time consuming.7 Stigmatized as an expensive and complicated surgery, at that time MINI seemed to have no major advantages and did not progress the way industry had imagined.
With some minor adjustments in the technique, what we have named Clipless technique, we could overcome the problem of the MINI optics simply by tying knots to the cystic duct. This technique is detailed described in recent publication of 1000 cases (in a series that now surpases 1700), without mortality, conversion to open surgery or common bile duct injuries. Using the new MINI instruments we could safely complete more than 97% of cases only with mini instruments. In the case of placement one 5mm trocars (what is standard by the author of the present paper), we consider it to be a conversion to laparoscopic cholecistectomy. In order to avoid the use of mini-scopes, all gallbladders are removed in a bag, and most of our cases are discharged in less than 24h with virtually no pain. Currently, MINI Clipless is a 1-day surgery, safe, with all the advantages of laparoscopy, highly reproducible, cost effective, and with great aesthetic appeal.
Another great advantage of the MINI that usually is forgotten by many authors (who are really wanting to address the cosmetic issue) is the enhanced view. A surgeon that uses MINI can work much closer to the subject without being disturbed by the 5mm fórceps. Mathematically speaking, we can find gains up to 2.7x in magnification when using MINI equipments.
In endoscopic surgery, peripheral vision is limited by the visual field of the laparoscope. In this tunnel vision, thinner instruments occupy less space, and a much better view can be obtained. MINI instruments fit well into the concept of amplified vision provided by laparoscopes. The increase in vision scale seen in laparoscopy does not find a perfect partnership with conventional 5-mm instruments, and they become a coarse instrument for dealing with more delicate situations, such as biliary anastomosis, resection of a sympathetic ganglion adherent to the vena cava, or dissection of the deferens duct from the hernia sac during hernia surgery. This is especially important in retroperitoneal surgeries, where the space is naturally restricted and inadvertent movements may result in peritoneal perforations thus causing gas escape and further space reduction. More delicate surgeries should be preferably done by minilaparoscopy, because you can get closer vision and work with more precision due to the size of the instruments.
Current technical limitations of MINI are being resolved by the efforts of the industry in crafting more resistant and higher performance instruments. Even though MINI instruments are more delicate, when properly used they do not need much more maintenance then 5-mm laparoscopy instruments. Current Low Friction MINI trocars (unlike their ancestors from the 90s) do not have a sealing membrane (what can be called as “mo rubber trocars”). They have very low friction and therefore almost no force is needed to move the instruments inside the trocars, which prevents the undesirable movement (and eventually the total displacement) of the trocars. Another important achievement of the new MINI trocars is that they have a ball shaped dilating tip with smooth transition between tip and cannul, allowing for minimal skin incision by radially dilating the skin, muscle layers and fascia. Adding this with the abscence of friction with rubber, there is no dislocation of trocar during operation and improved cosmesis at the site of penetration of the trocar.
The ball shaped tip introducer helps to minimize injuries to vessels and nerves when gently introducing the trocar, by dissecting instead of cutting. There is an extra-precise fit between instrument and cannula, resulting in extremely reduced friction and minimal gas leak (<0 .1l="" a="" and="" any="" as="" being="" by="" co2="" consequence="" corrected="" criticism="" for="" formerly="" in="" increase="" is="" leak="" min="" models.="" new="" of="" p="" performance="" procedure="" real="" reason="" regarded="" resultant="" successfully="" the="" these="" trocar="" without="">WE PLACE HERE TWO or 3 figures !!!
The author (Carvalho) declares to have a possible conflict of interest. He is a consultant, without financial interest, for Karl Storz for the development of the new minilaparoscopic low friction trocars. The other authors have no relevant disclosures to this article.
References:
1.Abreu de Carvalho LF, Fierens K, Kint M. Mini-Laparoscopic Versus Conventional
Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial. J Laparoend Adv Surg Tech 2013; 23(2): 109-116.
2. Rao PP, Rao PP, Bhagwat S. Single-incision laparoscopic surgery - current status and controversies. J Minim Access Surg. 2011;7(1):6-16.
3.. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, et al. NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application. Surg endosc 2008;22:542-547
4/ Gagner M, Garcia-Ruiz A. Technical aspects of minimally invasive abdominal surgery performed with needlescopic instruments. Surg Laparosc Endosc. 1998; 8(3):171-179.
5. Cheah WK, Goh P, Gagner M, So J. Needlescopic retrograde cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1998;8(3):237-238.
6. Lee PC, Lai IR, Yu SC. Minilaparoscopic (needlescopic) cholecystectomy: a study of 1,011 cases. Surg Endosc. 2004;18(10):1480-1484.
7. Franklin ME Jr, George J, Russek K. Needlescopic cholecystectomy. Surg Technol Int. 2010;20:109-113.
8. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, et al. Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Oct;19(5):368-372.
9. Carvalho GL, Chaves EFC, Gouveia RLP, et al. Cystic artery Electrocauterization as an efficient, safe and cost-effective alternative in the minilaparoscopic cholecystectomy. Poster Presented at the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Congress (SAGES), 2011, Abstract P379.
10. Carvalho GL, Lima DL, Sales AC, Silva JSN, Fernandes Junior FAM. A new very low friction trocar to increase surgical precision and improve aesthetics in minilaparoscopy. Poster presented at the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Congress (SAGES), 2011, Abstract ETP077.
11/ Blinman T. Incisions do not simply sum. Surg Endosc. 2010 Jul;24(7):1746-1751. Epub 2010 Jan 7.
12/ Carvalho GL, Cavazzola LT. Can mathematic formulas help us with our patients? Surg Endosc. 2011 Jan;25(1):336-337.
13. Carvalho GL, Loureiro MP,Bonim EA, Renaissance of Minilaparoscopy in the NOTES and Single Port Era: A Tale of Simplicity. JSLS (2011)15:585–588
14. Carvalho GL, Loureiro MP,Bonim EA, Claus CP, Silva FW, Cury AM, Fernandez FAM. Minilaparoscopic Technique For Inguinal Hernia Repair Combining The Best Features of Two Consagrated Approaches: Transabdominal Pre-peritoneal (TAPP) And Totally Extraperitoneal (TEP) - Less Trauma And Almost Invisible Scars. JSLS. 2012; 16(4):560-575.
15. Cavazzola LT, de Carvalho GL, Silva JS. Who should decide the best minimally invasive approach? Should we listen to our patients? Surg Endosc. 2011 Apr;25(4):1351-2.
O artigo original publicado no Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques:
Mini-Laparoscopic Versus Conventional Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial
na edição de fevereiro 2013 (doi:10.1089/lap.2012.0349).
Autores do Departmento de Cirurgia Geral do Hospital Sint-Lucas, Ghent, Bélgica.
Luís Filipe Abreu de Carvalho, MD, Kjell Fierens, MD, and Marc Kint, MD
ABSTRACT
Background: Several studies have reported faster recoveries, lower pain scores, and superior cosmetic results after mini-laparoscopic cholecystectomy (MLC). The purpose of this study was to perform a randomized controlled trial, comparing MLC with conventional laparoscopic cholecystectomy (LC).
Subjects and Methods: Forty-one patients with symptomatic cholecystolithiasis were randomized between the two groups: 23 having undergone LC and 18 MLC. The primary end point was postoperative pain, which was evaluated during the first 24 hours postoperatively, using the numerical rating scale. Patient satisfaction with the cosmetic result was evaluated after 1 month.
Results: The two groups were comparable concerning age, sex, and body mass index. The median operating time (42 minutes versus 45 minutes; P=.386), complication rate, and duration of hospital stay (2 days; P=.611) were similar in both groups. The level of postoperative pain was analogous at every time. There was no difference in the analgesic requirements or cosmesis.
Conclusions: MLC showed similar results concerning postoperative pain and did not lead to a greater patient satisfaction with the cosmetic result, compared with LC. MLC did not take longer to perform, nor was it associated with major complications or a high conversion rate. MLC is a safe and feasible technique for the treatment of gallbladder disease in elective patients.
Resposta Dr. Gustavo Carvalho, "Papa" da minilap
Minilaparoscopic Surgery – Not Just a Pretty Face! - What can be found beyond the aesthetics reasons? – Letter to Editor
Authors:
Gustavo L. Carvalho MD, PhD. [1] - glcmd1@gmail.com
Leandro Totti Cavazzola [2] - cavazzola@hotmail.com
Prashant Rao [3] - pprao2@mac.com
Institutes:
[1] Oswaldo Cruz University Hospital and UNIPECLIN, Faculty of Medical Sciences, University of Pernambuco – Recife, Brazil
[2] Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, Brazil
[3] RAO Institute
We read with careful interest the paper entitled Mini-Laparoscopic Versus Conventional Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial by Carvalho and cols. Although we can no more than agree with most of the ideas, several missing points still needs to be addressed.
The authors conclude, with a very small sample size and using a nonstandard technique for mini-chole, that there is no difference between laparoscopic (LC) and mini cholecistectomy (MLC). The authors used systematically a 5mm trocar and a drain, something that really runs out from the scope of minimalizing trauma. There are two main standard techniques for MLC, with over 1000 cases, and none of them use trocars with a diameter greater than 3mm outside the umbilical site. The proposed technique can be suggested as an hybrid between mini and Lap technique since the author used in a routine basis a 5mm port outside the umbilicus. In most MLC series, the use of a 5mm out of the umbilicus was considered a conversion to LC.
Most of the published works were inefficient to prove differences between LC e MLC, but none were performed with the new Low Friction equipment which can improve dexterity and cosmesis. Another issue to be adressed in this paper is the routine use of prophylactic drains, that usually are unnecessary and in fact can be responsible by an increase in costs, postoperative pain and worsen the cosmetic result, especially if a 5mm port is used.
The advent of Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) and subsetquently Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS) has called the attention of the surgeons to look for even less invasive modalities of surgical access. Minilaparoscopy (MINI) is a natural advancement of laparoscopy, which proposes to diminish surgical trauma by reducing the diameter of the standard laparoscopic instruments, without loosing range of motion na triangulation, important aspects that can be a major issue in NOTES and LESS. Minilaparosocpy what was first described more than 12 years ago is not really a new modality of access, but really needs to be carefully revisited because several aspect have changed over this period of time:
- New instruments were developed, much well designed and with more resistant materials, which are now giving a totally new face to MINI,
- In procedures that enhanced visualization in a restritcted space is necessary, MINI offers advantages over regular LAP (for example, for mini TEP inguinal hernia repair, mini lumbar or thorax sypmpatectomies, mini common bile duct exploration and reconstructions) When it’s necessary to suture or even just to tie a knot the enhanced precision of the new low friction MINI equipments can have advantages in their handling over the conventional 5mm equipment that uses rubber sealings and valves that can preclude some amplitude of movement.
MINI is no longer na experimental procedure, and it’s here to stay. As a matter of fact, one may say the MINI has returned to stay. The same MINI that Michel Gagner and Peter Goh described on the 90s,5,6 that did not become popular because the instruments deemed too flimsy and surgeons were not used to work with very thin, fragile, and expensive scopes. Moreover, surgeons insisted on clipping every structure from the umbilical port, which resulted in changing the scope several times in a single procedure, making MINI not only complicated but also boring and time consuming.7 Stigmatized as an expensive and complicated surgery, at that time MINI seemed to have no major advantages and did not progress the way industry had imagined.
With some minor adjustments in the technique, what we have named Clipless technique, we could overcome the problem of the MINI optics simply by tying knots to the cystic duct. This technique is detailed described in recent publication of 1000 cases (in a series that now surpases 1700), without mortality, conversion to open surgery or common bile duct injuries. Using the new MINI instruments we could safely complete more than 97% of cases only with mini instruments. In the case of placement one 5mm trocars (what is standard by the author of the present paper), we consider it to be a conversion to laparoscopic cholecistectomy. In order to avoid the use of mini-scopes, all gallbladders are removed in a bag, and most of our cases are discharged in less than 24h with virtually no pain. Currently, MINI Clipless is a 1-day surgery, safe, with all the advantages of laparoscopy, highly reproducible, cost effective, and with great aesthetic appeal.
Another great advantage of the MINI that usually is forgotten by many authors (who are really wanting to address the cosmetic issue) is the enhanced view. A surgeon that uses MINI can work much closer to the subject without being disturbed by the 5mm fórceps. Mathematically speaking, we can find gains up to 2.7x in magnification when using MINI equipments.
In endoscopic surgery, peripheral vision is limited by the visual field of the laparoscope. In this tunnel vision, thinner instruments occupy less space, and a much better view can be obtained. MINI instruments fit well into the concept of amplified vision provided by laparoscopes. The increase in vision scale seen in laparoscopy does not find a perfect partnership with conventional 5-mm instruments, and they become a coarse instrument for dealing with more delicate situations, such as biliary anastomosis, resection of a sympathetic ganglion adherent to the vena cava, or dissection of the deferens duct from the hernia sac during hernia surgery. This is especially important in retroperitoneal surgeries, where the space is naturally restricted and inadvertent movements may result in peritoneal perforations thus causing gas escape and further space reduction. More delicate surgeries should be preferably done by minilaparoscopy, because you can get closer vision and work with more precision due to the size of the instruments.
Current technical limitations of MINI are being resolved by the efforts of the industry in crafting more resistant and higher performance instruments. Even though MINI instruments are more delicate, when properly used they do not need much more maintenance then 5-mm laparoscopy instruments. Current Low Friction MINI trocars (unlike their ancestors from the 90s) do not have a sealing membrane (what can be called as “mo rubber trocars”). They have very low friction and therefore almost no force is needed to move the instruments inside the trocars, which prevents the undesirable movement (and eventually the total displacement) of the trocars. Another important achievement of the new MINI trocars is that they have a ball shaped dilating tip with smooth transition between tip and cannul, allowing for minimal skin incision by radially dilating the skin, muscle layers and fascia. Adding this with the abscence of friction with rubber, there is no dislocation of trocar during operation and improved cosmesis at the site of penetration of the trocar.
The ball shaped tip introducer helps to minimize injuries to vessels and nerves when gently introducing the trocar, by dissecting instead of cutting. There is an extra-precise fit between instrument and cannula, resulting in extremely reduced friction and minimal gas leak (<0 .1l="" a="" and="" any="" as="" being="" by="" co2="" consequence="" corrected="" criticism="" for="" formerly="" in="" increase="" is="" leak="" min="" models.="" new="" of="" p="" performance="" procedure="" real="" reason="" regarded="" resultant="" successfully="" the="" these="" trocar="" without="">WE PLACE HERE TWO or 3 figures !!!
The author (Carvalho) declares to have a possible conflict of interest. He is a consultant, without financial interest, for Karl Storz for the development of the new minilaparoscopic low friction trocars. The other authors have no relevant disclosures to this article.
References:
1.Abreu de Carvalho LF, Fierens K, Kint M. Mini-Laparoscopic Versus Conventional
Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial. J Laparoend Adv Surg Tech 2013; 23(2): 109-116.
2. Rao PP, Rao PP, Bhagwat S. Single-incision laparoscopic surgery - current status and controversies. J Minim Access Surg. 2011;7(1):6-16.
3.. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, et al. NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application. Surg endosc 2008;22:542-547
4/ Gagner M, Garcia-Ruiz A. Technical aspects of minimally invasive abdominal surgery performed with needlescopic instruments. Surg Laparosc Endosc. 1998; 8(3):171-179.
5. Cheah WK, Goh P, Gagner M, So J. Needlescopic retrograde cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1998;8(3):237-238.
6. Lee PC, Lai IR, Yu SC. Minilaparoscopic (needlescopic) cholecystectomy: a study of 1,011 cases. Surg Endosc. 2004;18(10):1480-1484.
7. Franklin ME Jr, George J, Russek K. Needlescopic cholecystectomy. Surg Technol Int. 2010;20:109-113.
8. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, et al. Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Oct;19(5):368-372.
9. Carvalho GL, Chaves EFC, Gouveia RLP, et al. Cystic artery Electrocauterization as an efficient, safe and cost-effective alternative in the minilaparoscopic cholecystectomy. Poster Presented at the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Congress (SAGES), 2011, Abstract P379.
10. Carvalho GL, Lima DL, Sales AC, Silva JSN, Fernandes Junior FAM. A new very low friction trocar to increase surgical precision and improve aesthetics in minilaparoscopy. Poster presented at the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Congress (SAGES), 2011, Abstract ETP077.
11/ Blinman T. Incisions do not simply sum. Surg Endosc. 2010 Jul;24(7):1746-1751. Epub 2010 Jan 7.
12/ Carvalho GL, Cavazzola LT. Can mathematic formulas help us with our patients? Surg Endosc. 2011 Jan;25(1):336-337.
13. Carvalho GL, Loureiro MP,Bonim EA, Renaissance of Minilaparoscopy in the NOTES and Single Port Era: A Tale of Simplicity. JSLS (2011)15:585–588
14. Carvalho GL, Loureiro MP,Bonim EA, Claus CP, Silva FW, Cury AM, Fernandez FAM. Minilaparoscopic Technique For Inguinal Hernia Repair Combining The Best Features of Two Consagrated Approaches: Transabdominal Pre-peritoneal (TAPP) And Totally Extraperitoneal (TEP) - Less Trauma And Almost Invisible Scars. JSLS. 2012; 16(4):560-575.
15. Cavazzola LT, de Carvalho GL, Silva JS. Who should decide the best minimally invasive approach? Should we listen to our patients? Surg Endosc. 2011 Apr;25(4):1351-2.
quinta-feira, 7 de fevereiro de 2013
REGANHO DE PESO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA
Pacientes de cirurgia bariátrica voltam a ganhar peso, revela estudoA cirurgia de redução de estômago é o método mais usado no Brasil para tratamento de obesos com IMC (Índice de Massa Corporal) acima de 40. Um grupo de pesquisadores do Departamento de Nutrição da UnB (Universidade de Brasília) acompanhou 80 pacientes que operaram há mais de dois anos e, segundo a nutricionista Fernanda Bassan, 73% voltaram a engordar, sendo que 23% tiveram ganho de peso significativo, ou seja, 10% acima do menor peso que atingiram após a cirurgia. "O paciente precisa ter consciência de que só a cirurgia, sem mudança de hábitos alimentares, não vai funcionar", diz.
Restringir o consumo de açúcar leva a perda de quase 1 kg, mostra estudo.
O estudo detectou duas variáveis que contribuem para o ganho de peso após a cirurgia: a má qualidade da alimentação e o tempo passado desde a operação. A cada ano que passa, o ponteiro da balança sobe um pouco mais. "O tempo após o procedimento é diretamente proporcional ao ganho de peso", afirma Bassan. "Isso mostra que mesmo tendo cuidado, a pessoa vai ganhar". Essa operação, chamada de redução bariátrica, usa grampos para isolar boa parte do estômago e cerca de 100 centímetros do intestino delgado. Assim o corpo comporta – e absorve – menos alimento.
•
O processo é irreversível, mas o ganho de peso pode ser favorecido pela ingestão de produtos que não saciam, mas são calóricos, como bebidas alcóolicas e açúcares. Engordando, o paciente também pode sofrer uma dilatação na ligação entre o estômago e o intestino que lhe permite acomodar mais comida.
A professora Kênia Baiocchi afirma que uma dieta saudável pode reduzir os efeitos do tempo pós-cirurgia, ainda que não totalmente. "O estudo reforça que a cirurgia é só um facilitador. Há risco de reganho de peso principalmente entre aqueles que não aproveitam o tempo para adotar um estilo de vida mais saudável. Mas a qualidade da dieta não garante emagrecimento. É apenas um amenizador", explica.
Perder peso não é o único parâmetro
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), o principal objetivo da cirurgia é melhorar a qualidade de vida do paciente através da compensação de problemas de saúde que o acompanham, chamados de comorbidades, tais como hipertensão arterial, diabetes, colesterol e triglicérides alterados, apneia do sono e doenças cardiovasculares. Portanto, a perda de perdo não é o único parâmetro para avaliar o resulto do tratamento cirúrgico do paciente.
Em comunicado, a SBCBM esclareceu também que o aumento de peso no longo prazo dentro de limites é aceitável. Portanto, o reganho de até 10% do peso perdido pode ser considerado normal e faria parte de uma adaptação do organismo ao novo metabolismo resultante da cirurgia.
Por fim, a SBCBM recomenda que a cirurgia deva ser realizada dentro de um contexto de programa de tratamento pré e pós-operatório com um atendimento multidisciplinar, com a participação de especialistas como endocrinologista, cardiologista, ortopedista, pneumologista, psicólogo e psiquiatra, além do cirurgião.
segunda-feira, 21 de janeiro de 2013
16/1/2013 08:36:33 - CFM veta o preenchimento de formulários de seguradoras por médicos assistentes
O Conselho Federal de Medicina (CFM), em nova diretriz, 2.003/12, publicada em novembro de 2012, veta ao médico assistente o preenchimento de formulários elaborados por empresas seguradoras.
A Resolução considera, entre outras informações, que a Constituição Federal assegura a tutela da intimidade, bem como preserva o sigilo profissional; e que o preenchimento, pelo médico, de formulários elaborados pelas companhias de seguros de vida não têm qualquer vínculo com a atestação médica relativa à assistência ou ao óbito.
Também é apontado na diretriz o constrangimento para o médico assistente ao preencher formulários, com quesitos próprios, de entidade com a qual não tem qualquer relação profissional ou empregatícia; e que seu preenchimento constitui atividade médica pericial, não podendo ser exercida pelo médico assistente.
O documento ainda afirma que viola a ética médica a entrega de prontuário de paciente internados para companhias seguradoras responsáveis pelo reembolso das despesas.
segunda-feira, 7 de janeiro de 2013
Cirurgião do Ano
O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a maior entidade de Cirurgiões da América Latina, com 6.445 Membros no Brasil, anualmente, desde 1970, escolhe o Cirurgião do Ano pelo acervo de atividades na assistência, ensino e pesquisa e que tenha contribuído significativamente para o desenvolvimento e progresso da Cirurgia brasileira.
Entre as destacadas figuras, encontram-se Ivo Pitangui (2006) Adib Jatene (2005) e Elyseo Paglioli (1978), esse o primeiro gaúcho até hoje distinguido.
Luiz Rohde, em solenidade especial, no dia 07/12/2012, receberá o Prêmio CBC no Rio de Janeiro, outorgado pelo Conselho Superior e Diretório Nacional.
Ele é natural de Paraíso do Sul, Livre Docente em Cirurgia, Professor Emérito da UFRGS, Membro Emérito do CBC e Benemérito do CBCD.
Cursos de pós-graduação não podem conferir título de especialista ao médico
TRF determina que pós-graduado não pode se inscrever nos conselhos de medicina como especialista ou anunciar títulos
Uma decisão do Tribunal Regional Federal (TRF) da Primeira Região, publicada em novembro, consolida entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM) de que cursos de pós-graduação lato sensu não conferem ao médico o direito de se inscrever nos conselhos de medicina como especialistas ou anunciarem tais títulos. A decisão indeferiu recurso de médicos que pleiteavam usar, em anúncios, a expressão "pós-graduados". Pleiteavam, ainda que o art. 3º, alínea "i" da Resolução CFM 1.974/11 tivesse seus efeitos suspensos.
O TRF, no entanto, entendeu e frisou que títulos acadêmicos (de pós-graduação lato sensu), ainda que reconhecidos pelo MEC, podem se confundir, aos olhos leigos, com a especialidade médica reconhecida pelos conselhos de medicina. "Portanto, para se reconhecer a especialidade médica, o conselho pode, legitimamente, ser mais exigente do que o MEC, ao regulamentar requisitos mínimos".
Em sua deliberação, o tribunal ressaltou que "de nenhuma maneira a atuação do CFM impede ou inibe a aquisição de graus superiores de educação". No documento, o juiz federal Renato Martins Prates argumenta que a decisão pretende impedir que o médico que somente tenha curso de pós-graduação possa ser admitido como especialista em determinada área médica sem possuir todos os requisitos necessários, induzindo a clientela à confusão.
Para o CFM, a decisão está de acordo com a legislação e as normas que disciplinam a matéria, tornando evidente a competência da entidade para determinar, por meio de resolução, as qualificações necessárias à publicidade de especialidades médicas. A decisão "estabelece de maneira inquestionável que cursos lato sensu não outorgam valores para a prática profissional ou habilitações para anúncio publicitário de especialidades médicas", avalia o 1º vice-presidente Carlos Vital.
De acordo com a resolução, é vetado o anúncio de pós-graduação realizada para a capacitação pedagógica, exceto quando estiver relacionado à especialidade ou área de atuação devidamente registrada no CRM.
CFM reforça entendimento aos médicos
Em diversos informes aos médicos, o CFM tem destacado que cursos de pós-graduação lato sensu, ainda que reconhecidos pelo MEC, não têm valor para a atividade profissional e não habilitam ao médico se anunciar como especialista, tendo somente valor acadêmico.
Apenas duas formas podem levar o médico a obter a especialização: por meio de uma prova de títulos e habilidades das sociedades de especialidades filiadas à Associação Médica Brasileira e/ou por residência médica reconhecida pela Comissão Nacional de Residência Médica.
A entidade tem debatido constantemente o assunto e está atenta a propagandas de alguns cursos que induzem a interpretação equivocada. Ressalta, ainda que a residência multiprofissional é uma modalidade lato sensu destinada às categorias profissionais da área da saúde, exceto a médica (Lei 11.129/05). Em se tratando dessas três opções (residência multiprofissional, cursos de especialização e residência médica), apenas aos que cursaram esta última pode ser conferido o título de especialista. O médico somente poderá anunciar especialidade quando o título estiver registrado no CRM.
Autor: CFM
Fonte: Isaúde.net
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