quarta-feira, 31 de março de 2010

ZONA DE TREINAMENTO (AQUÁRIO DE VIDEOCIRURGIA) CONGRESSOS DA SOBRACIL


  De 25 a 28 de agosto de 2010 acontecerá o X Congresso Brasileiro de Videocirurgia da SOBRACIL na cidade de Salvador na Bahia. O Congresso está sendo organizado em conjunto com a ALACE (Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica), entidade que congrega as sociedades de Videocirurgia da América Latina. Pela terceira vez consecutiva, o congresso da SOBRACIL abrigará um Centro de Treinamento experimental, chamado de aquário de Videocirurgia em função das características arquitetônicas do local com janelas amplas que facilitam a visualização do treinamento pelos congressistas. O projeto está sendo coordenado pelo Dr. Elias Couto Filho, coordenador do CETREX (Brasília, DF) e pelo Dr. Miguel Nácul, coordenador do Curso de Extensão em Cirurgia Vídeo-Laparoscópica do Hospital Parque Belém e do Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do IEP-Hospital Moinhos de Vento (Porto Alegre, RS). 
  A criação de um centro de treinamento dentro dos congressos da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL) é uma proposta de educação continuada em videocirurgia, embasada na experiência desenvolvida nos congressos da Sociedade Americana de Cirurgiões Endoscópicos (SAGES), estruturada na forma de um curso de introdução a videocirurgia. O projeto é uma parceria da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL) com instituições que se dedicam há vários anos ao treinamento em videocirurgia como o Curso de Extensão em Cirurgia Vídeo-Laparoscópica do Hospital Parque Belém e a UNICETREX de Brasília, DF com empresas representantes de equipamentos para videocirurgia. O projeto foi proposto e desenvolvido nos Congressos Brasileiros de Videocirurgia da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL) de 2007 realizado na cidade de Bento Gonçalves, RS e de 2009 realizado na cidade de Belo Horizonte, MG. As atividades foram desenvolvidas durante todo o período do congresso e foram abertas aos congressistas de forma gratuita sob inscrição prévia. O objetivo do projeto foi proporcionar aos congressistas um local de desenvolvimento prático de técnicas básicas e avançadas em Videocirurgia, de utilidade no seu dia-a-dia cirúrgico. Além disto, a idéia era de conceder às empresas um espaço para demonstração de seus equipamentos e instrumentais cirúrgicos, baseados na utilização direta pelos cirurgiões.  A estrutura arquitetônica proposta e desenvolvida em 2007 colocava todas as estações de treinamento e, portanto os alunos, professores e representantes das empresas em um mesmo salão posicionando-se os equipamentos (torres) lado a lado. Também existia em anexo à sala de treinamento, um espaço de secretaria e outro para armazenamento de material perecível (peças de fígado, estômago e intestino suíno). No salão principal foi colocado material para exposição teórica como data-show e quadro para projeção com caráter funcional. Já no Congresso de Belo Horizonte, por questões relacionadas ao local do evento, as estações de treinamento foram colocadas em salas diferentes o que determinou um maior espaço e tranqüilidade aos alunos, além de evitar atritos e discussões entre os representantes das empresas expositoras. O termo “aquário” utilizado ressalta a característica do local, com janelas envidraçadas amplas, possibilitando a visualização de todas as atividades por todos os visitantes da feira do Congresso. Os exercícios objetivavam proporcionar a demonstração de cada equipamento e instrumento inseridos nas estações adequadas, através do manuseio direto pelo congressista. Cada dupla de alunos, configurando cirurgião e câmera, passavam por cinco estações durante 1 hora, cada estação determinava uma tarefa a ser executada durante 10 minutos. Após a execução de cada tarefa, havia a troca de função entre os alunos. Cada estação possuía uma estação clone, possibilitando oferecer atividade para mais dois aluno ao mesmo tempo.  Desta forma, vinte alunos (dois por torre) estariam simultaneamente em ação a cada hora durante o tempo de cerca de quatro horas de duração da atividade a cada turno. Para cada estação de treinamento estava designado pelo menos um cirurgião orientador, além de representante das empresas expositoras do material. Equipamentos e instrumentais que não se ajustavam aos exercícios propostos nas quatro primeiras estações eram demonstrados na estação 5 (avanços tecnológicos), na qual exercícios específicos para estes equipamentos e instrumentos eram propostos aos alunos. O centro de Treinamento também serviu para a realização de curso de nós e suturas e Curso de Introdução a Videocirurgia para Acadêmicos de Medicina durante o Congresso da SOBRACIL 2007 em Bento Gonçalves com programação específica. Em cada um dos congressos, foram desenvolvidos quatro dias com atividades em um ou dois turnos com 4 horas cada através de inscrições prévias e gratuitas constituindo escala de atividades. A capacidade do Centro de treinamento era de treinar em torno de 40 alunos por turno, 160 alunos no total. 
  O projeto busca contemplar o treinamento experimental de estudantes de medicina ou médicos de diferentes níveis de proficiência em videocirurgia, preenchendo uma lacuna educacional existente em eventos científicos no nosso meio. Proporciona contato real e orientado com o equipamento e instrumental específico tanto com um lado médico tanto com a visão do fabricante/representante. Com um quadro de profissionais pós-graduados renomados em suas áreas de atuação e com infra-estrutura completa, com tecnologia de ponta para oferecer um ensino de qualidade com uma abordagem pedagógica baseada nas necessidades de desenvolvimento profissional dos alunos e da saúde da sociedade. O projeto utiliza metodologia de ensino em sintonia com a tendência mundial, possibilitando um treinamento básico inicial efetivo. É evidente que a principal função do curso é introduzir o treinamento da Videocirurgia tanto no que se refere ao desenvolvimento inicial das habilidades específicas como a percepção metacognitiva do treinamento, estimulando o cirurgião a buscar a complementação adequada e necessária individualizada para a prática segura e bem embasada da Videocirurgia, além de orientá-lo em como fazê-lo. 
  O objetivo final do projeto de ensino expresso neste Curso é disseminar o conhecimento de Videocirurgia, projetando sua contínua evolução e mantendo o melhor padrão de qualidade cirúrgica. 

CONGRESSO BRASILEIRO DE VIDEOCIRURGIA DA SOBRACIL - Salvador, BA de 25 a 28 de agosto de 2010

Grandes nomes estrangeiros em Salvador em Agosto!
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EVENTOS CIENTÍFICOS ESPETACULARES NA ÁREA DA VIDEOCIRURGIA

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Videocirurgias ao vivo, incluindo procedimentos de grande porte

  • IV SIVA - Porto Alegre, RS - 12 a 14 de junho de 2010
  • III MIS 2010 - Curitiba, PR - 28 a 30 de novembro de 2010

quinta-feira, 18 de março de 2010

VIDEOCIRURGIA & CÂNCER

METÁSTASES TUMORAIS NOS LOCAIS DOS PORTAIS
Contribuição do Dr. Mário Postiglione - Cirurgião Geral de Caxias do Sul, RS e aluno do Curso de Extensão em Cirurgia Vídeo-Laparoscópica do Hospital Parque Belém
No início das experiências em cirurgia videolaparoscópica, houve grande controvérsia na literatura sobre o risco de recorrência tumoral e maior incidência de metástases descritas em sítios de portais. Este dilema está atualmente compreendido, analisado e resolvido.
Nas grandes séries da literatura, a incidência de metástases em sítios de portais é de 0,1% quando são realizadas linfadenectomias pélvicas. Em oito centros participantes da pesquisa foi reportado um total de 13 casos de disseminação tumoral em um universo de 7.047 pacientes. Outros doze centros urológicos, realizando cirurgias em 3.865 pacientes, não registraram nenhum caso de implantes de células tumorais. Analisando 10.912 casos de cirurgias oncológicas urológicas por vídeo, o implante de células tumorais foi documentado em 13 pacientes, representando 0,1%.
Vários autores realizaram revisões em casos de prostatectomias radicais e não encontraram implantes tumorais secundários. Outros trabalhos de revisões, em centros europeus, documentaram a realização de 813 prostatectomias radicais e 177 linfadenectomias pélvicas sem nenhum implante de células tumorais.
A ocorrência de implantes tumorais em sítios de portais tem um potencial de ocorrência secundário a múltiplos fatores. Vários estudos clínicos e experiências determinam que as causas dos implantes possam ser divididas em quatro principais categorias:
1- Agressividade biológica da célula tumoral, seu comportamento natural, seleção de clones e linhagens celulares;
2- Processos locais ao nível dos traumas cirúrgicos;
3- Respostas humorais, celulares e o comportamento imunológico do hospedeiro;
4-Fatores relacionados com o processo de videocirurgia (tipo de gás, pneumoperitônio, aerosolização, insuflação e desinsuflação, vazamentos em membranas dos trocateres), manipulação tumoral e segurança oncológica, morcelação e remoção do espécime.
A agressividade da célula tumoral está diretamente relacionada com o grau e o seu estadiamento podendo exercer impacto direto na recorrência tumoral. A violação dos limites primários do tumor e danos às cápsulas protetoras dos linfonodos comprometidos pode promover a disseminação de células tumorais. Hipoteticamente, poder-se-ia especular que as metástases em sítios de portais poderiam ser conseqüentes às migrações hematogênicas e linfáticas das células tumorais biologicamente ativas.
As metástases em sítios de portais não são relacionadas com a migração hematogênica e linfática das células tumorais, e sim, possivelmente relacionadas com a expressão de disseminação do processo neoplásico como parte do comprometimento e atividade biológica das células ou implantes incidentais relacionados com os procedimentos.
Autores relacionam os implantes em sítios de portais como eventos raros e dependentes da atividade agressiva da biologia celular. As células tumorais têm alto potencial de implante e proliferação ao nível de incisões da pele e anastomoses com possibilidade de aderências às margens e ligações com fibrina.
Estudos realizados consideram que o implante, o crescimento e o desenvolvimento celular podem ser facilitados e acelerados em áreas de traumas e incisões cirúrgicas, principalmente pelo benefício da liberação de fatores de crescimento nesses sítios. Autores publicaram que a manipulação cirúrgica pode promover maior disseminação de células tumorais em níveis superiores ao estabelecimento do pneumoperitônio com CO2.
A exata incidência da recorrência tumoral em sítios de portais ainda não é plenamente conhecida. Estudos do perfil imunológico documentam que o trauma podem deprimir as respostas das funções imunológicas do organismo, permitindo assim teoricamente a progressão de tumores, sua migração e implantes. Trabalhos evidenciaram que as cirurgias laparoscópicas podem preservar as respostas imunológicas em níveis superiores às cirurgias convencionais. As conclusões na literatura atual de que as evidências das manipulações prolongadas do ato cirúrgico aberto e das videocirurgias complexas e prolongadas com múltiplas manipulações coexistem enfaticamente com a etiologia e frequência multifatorial, contribuindo e interferindo no status das respostas imunológicas.
Outro fato consistente é o refinamento técnico das equipes cirúrgicas na realização dos procedimentos minimamente invasivos em oncologia. Os fatores primários e essenciais à perfeita realização dos procedimentos videolaparoscópicos como o tipo de gás, insuflação e desinsuflação, pressão do pneumoperitônio e fatores adicionais incluindo a manipulação e exploração cirúrgica, dissecção cirúrgica com chances de contaminação do instrumental, morcelação e remoção de espécime são importantes na determinação de possibilidades de implantes de células tumorais.
Autores analisaram e concluíram que a insuflação de CO2 tem grande e significante impacto na etiologia e disseminação de células tumorais. Em outros estudos o pneumoperitônio não foi considerado essencial para o desenvolvimento de implantes tumorais em sítios de portais.
Vários tipos diferentes de gases foram utilizados na confecção do pneumoperitônio como CO2, Hélio, ar ambiental e apresentaram conclusões adversas e controversas na literatura.
O pH é um importante e conhecido fator que pode interagir e interferir com os mecanismos locais de defesas do organismo explicando a incidência maior de metástases em sítios de trocater quando utilizado o CO2 na realização do pneumoperitônio comparado com outros gases. Estudos sugerem que os níveis de CO2 podem estimular o crescimento de células tumorais, porém não aumentam o potencial invasivo das mesmas. Estudos comparativos utilizando pneumoperitônio com CO2 e ar ambiente para análise das taxas de crescimento e evolução de células tumorais não evidenciaram diferenças, porém o crescimento das células tumorais foi significativamente maior no grupo onde foi realizado o procedimento laparoscópico. O efeito da insuflação e desinsuflação durante a mobilização de células neoplásicas na realização de processos laparoscópicos têm sido extensivamente estudados. O nível de CO2 podem induzir a disseminação de células tumorais secundário no processo de insuflação que pode condicionar a aerolização das células biologicamente ativas e as mesmas permanecerem suspensas nos gases ou aderidas a pequenas partículas insolúveis. O número de células tumorais encontradas em suspensão não é suficiente para definir e determinar o implante das mesmas. Estudos concluíram que células tumorais estão suspensas em aerosol e os mecanismos de desinsuflações rápidas podem conduzi-las em suspensões líquidas, gotículas e pequenas partículas, sugerindo um possível mecanismo na etiologia do implante tumoral em sítios de portais.
Algumas questões são analisadas como a presença do trauma na introdução do trocater e a persistência de vazamentos de fluxo CO2 em trocateres com defeitos de membranas, criando o efeito chaminé e propiciando o acúmulo de células tumorais em suspensão nos sítios dos mesmos, com posterior implante e desenvolvimento das células tumorais.
Devemos considerar a segurança das cirurgias oncológicas por videolaparoscopia, as margens cirúrgicas de proteção oncológica, o grau e estadiamento tumoral e a agressividade das células neoplásicas, as técnicas e os cuidados com a morcelação do espécime, a utilização de protetores de remoção das peças cirúrgicas e o estado imunológico dos pacientes, na análise, diferenciação e conclusão das possibilidades de implantes tumorais em sítios de portais. 

PREVENÇÃO DA RECORRÊNCIA E IMPLANTES TUMORAIS NOS LOCAIS DE PORTAIS
    Várias medidas preventivas poderão ser utilizadas para inibir e ou diminuir a incidência de implantes de células tumorais em sítios de portais. A irrigação local com agentes citotóxicos utilizando o 5-Fluororacil é uma delas. A instilação com solução de hialuronatos reduz a habilidade de aderência das células tumorais em modelos animais. A utilização de solução diluída de heparina inibe “in vivo” o implante e o crescimento intraperitoneal de células tumorais. A solução de povidine-iodine pode prevenir o implante e a recorrência local tumoral. Estudos mostraram eficácia anti-tumoral com decréscimo da atividade biológica das células utilizando irrigação tópica com agentes alquilantes e citotóxicos como a cyclophosfamida e o methotrexate.
    As cirurgias realizadas com trocateres sem defeitos, colocação dos portais com traumas mínimos e segurança, evitando vazamentos, sua correta fixação evitando deslocamentos podem interferir na segurança do procedimento e minimizar complicações.
    O morcelamento das peças cirúrgicas, quando necessário deve obedecer a todos os princípios técnicos adequados de segurança. Estudos evidenciaram uma incidência maior de implantes em casos de patologias malignas quando os órgãos foram morcelados ou a utilização de protetores para a remoção não foram adequados e seguros. Recomenda-se a utilização de protetores resistentes, impermeáveis e adequados para a remoção das peças cirúrgicas. A drenagem quando necessária deverá ser estabelecida antes de desinsuflação. Em nosso meio, a utilização do povidine nos locais dos portais representa, segundo a literatura atual, medida importante, segura e economicamente viável. Trabalhar com segurança e atenção aos princípios básicos oncológicos, obedecendo aos planos de clivagem, margens cirúrgicas de segurança, não violar espécimes cirúrgicos, utilizar sempre o mínimo manuseio dos tumores e suas adjacências, realizar de rotina a sutura dos sítios de portais com 10-12 mm.

    REFERÊNCIAS
      FONSECA, Gilvan Neiva; NEIVA, Guilherme Camarcio. Metástases Tumorais em Sítios de Portais.
      http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoarteneo6.htm.

      segunda-feira, 8 de março de 2010

      CHARGE

      VIDEOLAPAROSCOPIA NA GESTAÇÃO

      Contribuição da Dra. Márcia Portela de Melo. Ginecologista de Porto Alegre, RS, aluna do Curso de Extensão em Cirurgia Vídeo-Laparoscópica do Hospital Parque Belém           

      A laparoscopia passou a ser considerada na gestação a partir de 1990. Várias séries publicadas sugerem que a laparoscopia é possível de ser realizada com segurança durante a gestação. Contudo, os estudos envolvendo a laparoscopia na gestação constituem séries de casos ou análises retrospectivas, incluindo poucas pacientes, havendo algumas conclusões ainda questionáveis. Assim a prudência é fundamental aliada aos novos conhecimentos e aplicações da laparoscopia na gestação.
      Hoje a laparoscopia é considerada um procedimento pouco invasivo e seguro para mãe e feto. Pode abreviar o período entre o diagnóstico e o tratamento definitivo, quando certas condições agudas têm seu diagnóstico dificultado pela própria gestação.
      No Brasil, há documentação de algumas das aplicações sobre o tema:
      ·         Galbinski & cols. (1997) - Miomectomia laparoscópica durante o início do segundo trimestre da gestação;
      ·         Ávila & cols. (1994) - Ooforoplastia laparoscópica na gestação;
      ·         Tarasconi & cols.(1997) – Laparoscopia para tratamento de cisto de ovário torcido.
      As indicações mais comuns da cirurgia laparoscópica na gestação são apendicectomias, colecistectomias e tratamento de massas anexiais.               

      1999 – Estudo retrospectivo comparou a laparoscopia com a laparotomia, na gestação, e obteve os seguintes resultados:
      ·         Bom prognóstico nas pacientes submetidas a ambas as técnicas, sendo ambos os procedimentos seguros;
      ·         Não houve aumento estatisticamente significativo nas taxas de aborto, de malformações ou de prematuridade após a laparoscopia quando comparada à laparotomia;
      ·         Não houve necessidade do uso de agentes tocolíticos e/ou antibióticos profiláticos;
      ·         Não ocorreu aumento da morbi-mortalidade materno-fetal na laparoscopia, quando comparada à laparotomia, desde que seja realizada por cirurgião experiente e em casos selecionados.

      Vantagens da Cirurgia Laparoscópica Durante a Gestação:
      ·         Abreviação do tempo entre a suspeita clínica, o diagnóstico definitivo e o tratamento do abdome agudo na gestação;
      ·         Menor tempo de hospitalização, abreviando o tempo de recuperação da paciente, com deambulação precoce e diminuição dos riscos de tromboembolismo;
      ·         Menor tempo cirúrgico;
      ·         Redução da dor pós-operatória, diminuindo a administração de medicamentos analgésicos;
      ·         Diminuição da depressão fetal devido ao menor uso de narcóticos no pós-operatório;
      ·         Menor morbidade operatória e menor risco de complicação de ferida operatória;
      ·         Diminuição de hipoventilação materna no pós-operatório. 
       Desvantagens da Cirurgia Laparoscópica Durante a Gestação:
      ·         Pouca evidência científica;
      ·         Necessidade de anestesia geral;
      ·         Risco de lesão uterina no momento da punção com agulha de Veress ou com o trocarte;
      ·         Efeito deletério do pneumoperitônio sobre o feto, levando a acidose fetal. A relevância clínica destes experimentos é controversa e os resultados conflitantes(estudos experimentais);                 
      ·         Aumento da pressão intra-abdominal com dióxido de carbono não parece trazer dano ao feto. Mas há uma limitação de dados experimentais com estudo realizado em carneiros - Batallan e cols., 1999; 
      ·         Intoxicação pelo monóxido de carbono, como resultado da exposição à fumaça gerada pelo cautério bipolar ou laser;                                                              
      ·         Falta de experiência do cirurgião.
       A anestesia geral é necessária para a maioria dos procedimentos endoscópicos cirúrgicos na gestação. Assim deve-se ter atenção com algumas das alterações fisiológicas associadas à gestação como aumento da volemia, edema das vias aéreas superiores, dilatação vascular periférica, queda PA média, aumento do volume uterino, além do medo de uso de drogas potencialmente teratogênicas. O perigo das malformações fetais com a utilização de drogas para a anestesia geral não pode ser descartado. Diante disto, aguardar, sempre que possível, o 2trimestre de gestação (final da fase embrionária). É importante que se adote o decúbito lateral esquerdo durante o procedimento.
      Outro fator importante que deve ser considerado é o volume uterino que, quando aumentado, pode levar a acidentes de punção com agulha de Veress ou na introdução dos trocartes. O aumento do útero também pode restringir o espaço para  a realização dos procedimentos cirúrgicos, em especial, os associados a tumores de anexos.
      Em virtude destes riscos, a introdução do trocarte periumbilical por punção aberta é mais adequada na vigência da gestação, assim como, a utilização da técnica de Hasson, do espaço supra-umbilical (6 cm) ou de outro ponto no abdome superior. Por esta razão, a laparoscopia pode ser indicada até a primeira metade da gestação ou até onde o cirurgião avaliar que haverá espaço intra-abdominal suficiente para o procedimento.
      Os resultados dos estudos em relação ao pneumoperitônio têm relevância clínica controversa e resultados conflitantes. O dióxido de carbono pode aumentar a hipercapnia ou acidose materna, gerando acidose fetal. Quanto a este fato, na literatura especializada em anestesia, não existe relato o associando ao aumento da morbidade ou mortalidade fetal. Estudos em animais não associaram o dióxido de carbono e a pressão intra-abdominal elevada à acidose fetal.
      Estudos comparando a laparoscopia e laparotomia durante a gestação não encontraram diferença entre os métodos em relação a baixo peso ao nascer, duração da gestação, restrição de crescimento intra-uterino, perdas fetais, sobrevida no primeiro ano de vida, malformação fetal e aumento da morbidade materna. O uso de correntes elétricas parece aumentar os riscos de perda fetal e de um parto prematuro, devendo ser utilizada com prudência pela toxicidade do monóxido de carbono liberado. Contudo, esses riscos associados à laparoscopia parecem estar mais ligados ao grau de comprometimento sistêmico materno.
      A baixa incidência de procedimentos cirúrgicos não obstétricos associados à gestação faz com que a experiência do cirurgião seja também limitada. Há trabalhos que mostram que o menor tempo cirúrgico é um fator para o bom resultado obstétrico. Os autores consideram que, para melhor segurança do binômio mãe-feto, ambos devem ser monitorados antes e após o procedimento.
      A principal indicação da laparoscopia durante a gestação são os casos em que o diagnóstico definitivo e o tratamento do abdome agudo podem ser retardados pela gestação, sendo um método menos invasivo, que pode acelerar o processo de cura da paciente. Dessa forma, a gestação não é uma contra-indicação formal para a cirurgia endoscópica. A maior parte dos estudos demonstra que a laparoscopia na gestação pode ser tão segura para o feto quanto a laparotomia. Para a gestante predominam as vantagens conhecidas da abordagem videolaparoscópica sobre a laparotomia.

      Bibliografia
      1. Andreoli M; Servakov M; Meyers P; Mann WJ Jr: Laparoscopic surgery during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999 May; 6(2):229-33.
      2. Batallan A; Benifla JL; Panel P; Dirin S; Darai E; Madalenat P: Laparoscopic surgery during the second trimester of pregnancy: indications, technique, and fetal repercussions. Report of nine cases and review the literature. Ann Chir 1999; 53(4):285-90.
      3. Conron RW Jr; Abbruzzi K; Cochrane SO; Sarno AJ; Cochrane PJ: Laparoscopic procedures en pregnancy. Am Surg 1999 Mar; 65(3):259-63.
      4. Galbinski, S: Videomiomectomia na Gestação. RBGO 1997 Nov/Dez-suplemento;19(10):2
      5. Gurbuz AT; Peetz ME: The acute abdomen in the pregnant pacient. Is there a role for laparoscopy? Surg Endosc 1997 Feb; 11(2):98-102.
      6. Lachman E;Schienfeld A;Voss E; Gino G; Boldes R; Levine S; Borstin M; Stark M: Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999 Aug; 6(3):347-51.
      7. Nezhat, C; Seidman, DS; Vreman, HJ; et al.–The risk of carbon monoxide poisoning after prolonged laparoscopy surgery. Obstet Gynecol 1996; 88:771-4
      8. Reedy MB; Kallen B; Kuehl TJ: Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol 1997 Sep; 177(3):673-9.
      9. SAGES Committee on the Standards of Pratice: Guidelines for Laparoscopic Surgery during pregnancy. SAGES Guidelines October 1996. © 1996 SAGES.
      10. Slim K; Canis M: Laparoscopic surgery and pregnancy. J Chir (Paris) 1998 Dec; 135(6):261-6.
      11. Soriano D; Yefet Y; Seidman DS; Goldenberg M; Mashiac S; Oelsner G: Laparoscopy versus laparotomy in the manegement of adnexial masses during pregnancy.  Fertil Steril 1999 May;71(5):955-60.
      12. Tarrasconi, J: Tratamento Videolaparoscópico de Cisto de Ovário Torcido Durante a Gestação. Revista AMRIGS, 1997