Segue discussão de artigo publicado na literatura
Thromboembolism in Laparoscopic Surgery: Risk factors and Preventive Measures
Jean-Marc Catheline, Richard Turner, Jean-Luc Gaillard, Nabil Rizk e Gérard Champault
Departamento de Cirurgia Digestiva, Hospital Universitário de Paris e Hospital Jean Verdier, Bondy, França.
Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques
Vol. 9, No. 2, pp. 135 – 139
Os autores apresentam um estudo prospectivo com objetivo de avaliar a incidência de tromboembolismo em Cirurgia Laparoscópica digestiva e a eficácia do uso profilático continuado peri-operatório de heparina de baixo peso molecular até a completa mobilização do paciente. De junho de 1992 a junho de 1997, 2384 pacientes consecutivos foram avaliados. Todos receberam profilaxia peri-operatória com heparina de baixo peso molecular, a qual foi continuada até a completa mobilização do paciente. Foram constatados 8 casos de trombose venosa profunda e nenhum caso de embolia pulmonar. Em seis casos (5 colecistectomias e uma hernioplastia inguinal), o pneumoperitônio foi maior do que duas horas e em dois casos (uma retopexia e uma sigmoidectomia) foi maior que três horas. Em seis dos oito casos, o diagnóstico de T.V.P. foi feito depois do fim da profilaxia com heparina de baixo peso molecular e após a liberação do paciente. Todos os casos foram diagnosticados até o décimo dia pós-operatório. Os autores concluem que o pneumoperitônio pode ser um fator predisponente ao desenvolvimento de T.V.P. Cirurgias de longa duração e posição de Trendelemburg reverso são outros fatores predisponentes. Tromboprofilaxia para Cirurgia Laparoscópica deve ser a mesma para cirurgia aberta, ou seja determinada pelo risco do paciente e continuada por um mínimo de 7 a 10 dias. Os autores também recomendam o uso de sistemas de compressão de membros inferiores, manutenção de pressão relativamente baixa de insuflação, uso limitado da posição de Trendelemburg reverso e a liberação intermitente do pneumoperitônio em cirurgias laparoscópicas de grande duração.
COMENTÁRIOS:
Atualmente, numerosos procedimentos cirúrgicos do Aparelho Digestivo são realizados por Videolaparoscopia. Benefícios como diminuição do tempo de internação hospitalar, melhor efeito cosmético e diminuição da incidência e gravidade das infecções de ferida operatória são sistematicamente referidos na literatura. Apesar das vantagens do método, existe morbidade associada com a técnica, entre elas eventos tromboembólicos, relatados na literatura desde 1993.
A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são afecções importantes que podem ter conseqüências graves e, eventualmente fatais, a curto e a longo prazo. Os pacientes que sofrem traumatismo importante ou são submetidos a procedimentos cirúrgicos de longa duração estão sob risco de trombo-embolismo venoso. Este risco aumenta com a idade, obesidade, tabagismo, neoplasia maligna, antecedentes de trombo-embolismo, presença de varizes, antecedentes cirúrgicos recentes e os estados trombogênicos. Esses elementos são influenciados por fatores individuais como a duração da intervenção cirúrgica, tipo de anestesia, período de imobilização pré e pós operatório, grau de hidratação, presença de infecção e tipo de procedimento. A incidência global de complicações trombo-embólicas em Cirurgia Ginecológica é comparável a Cirurgia Geral. Os fatores de risco de trombose venosa profunda são os mesmos enumerados acima acrescidos do uso de anticoncepcional oral com dosagem de estrogênios igual ou superior a 50 mg., cesariana e gestação.
Os fatores de risco clínicos conhecidos permitem classificar os pacientes sob risco trombo-embólico em três categorias: alto risco, risco moderado e baixo risco. Os autores utilizam uma classificação interessante baseada em Consenso francês de 1991, entre outros ( Windsor 1991, THRIFT 1992 e CHEST 1992).
| FATORES DE RISCO DEPENDENTES DA CIRURGIA | NÍVEL DE RISCO | FATORES DE RISCO DEPENDENTES DO PACIENTE |
| Duração menor de 45 minutos | 1 | Ausência de fatores de risco tromboembólicos. |
| Cirurgia não oncológica Duração maior que 45 minutos Apendicectomia complicada Cirurgia para Doenças Inflamatórias do Cólon Cirurgia para prolapso retal ou uterino | 2 | Idade menor que 40 anos e uso de anticoncepcional oral. Idade maior que 40 anos. Insuficiência cardíaca congestiva. Imobilização peri-operatória. Veias varicosas. Infecção localizada ou sistêmica pré-operatória. Pós-parto (1 mês). Obesidade. |
| Cirurgia Oncológica | 3 | Câncer. História de tromboembolismo. Paralisia de membros inferiores. Síndromes mielo-proliferativas. Hipercoagulabilidade. |
RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(AVALIADO DE MODO OBJETIVO)
| CATEGORIAS DE RISCO | TROMBOSE VENOSA DE PERNA | TROMBOSE VENOSA PROXIMAL | EMBOLIA PULMONAR FATAL |
| RISCO BAIXO | 40 – 80 % | 10 – 30 % | 1 – 5 % |
| RISCO MODERADO | 10 – 40 % | 2 – 10 % | 0,1 – 0,7 % |
| RISCO ALTO | < 10 % | < 1 % | < 0,01 % |
* O risco aumenta se existem outros fatores de risco.
Os autores discutem que as poucas publicações existentes sobre o risco de trombo-embolismo em Cirurgia Laparoscópica demonstram uma incidência de TVP de membros inferiores de 0,02% em Cirurgias Ginecológicas e de 0,41% em Cirurgias Digestivas. Vantagens da Cirurgia Laparoscópica como a possibilidade de mobilização precoce, o pequeno tempo de hospitalização e o retorno precoce as atividades normais fazem com que haja uma subestimação do risco de fenômenos trombo-embólicos neste tipo de cirurgia. A verdade é que, como demonstra este estudo, existe associação deste tipo de risco e Cirurgia Laparoscópica, apesar de que provavelmente a ocorrência seja menor que na cirurgia aberta. Alguns aspectos específicos relativos a técnica laparoscópica como o pneumoperitônio de CO2, o tempo cirúrgico (ainda um pouco maior do que na cirurgia aberta) e a posição de Trendelemburg reverso são fatores causadores de redução de fluxo venoso, venodilatação, micro-trauma vascular, estado de hipercoagulabilidade e agregação plaquetária. Assim, a Cirurgia Laparoscópica, em especial o pneumoperitônio, reúne os três elementos da tríade de Virchow: estase sangüínea, lesão de parede de vaso e estado de hipercoagulabilidade. Baseados na projeção dos prováveis resultados de estudos prospectivos que venham a utilizar a avaliação sistemática dos fenômenos trombo-embólicos com venografia ou cintigrafia, os autores sugerem que a trombo-profilaxia para procedimentos laparoscópios seja a mesma do que a usada para a cirurgia aberta. A profilaxia deve ser farmacológica e mecânica.
As heparinas de baixo peso molecular seriam os agentes de escolha. A primeira dose por via subcutânea deve ser realizada 2 horas antes do procedimento se risco baixo ou moderado e 12 horas antes se alto risco. O tratamento deve ser continuado por 7-10 dias ou mais se houver imobilização prolongada ou risco muito aumentado de trombo-embolismo. A prevenção mecânica inclui o correto posicionamento do paciente, evitar tempo prolongado de Trendelemburg reverso, evitar pressões de insuflação maiores que 12 mm Hg, exsuflação intermitente do pneumoperitônio, mobilização precoce pós-operatória e dispositivos de compressão.
Os autores concluem que realmente a Cirurgia Laparoscópica incorpora algumas características que favorecem o desenvolvimento de TVP. A profilaxia com heparina deve ser idêntica a utilizada para cirurgia aberta e mantida por 7 a 10 dias. O uso de dispositivos de compressão é recomendado. Também recomenda-se a manutenção de pressão de CO2 abaixo de 12 mm, exsuflação intermitente do pneumoperitônio (a cada 30 minutos) e minimização do tempo em posição de Trendelemburg reverso.
* Nota do editor: parece claro que a profilaxia dos fenômenos trombo-embólicos está sendo um pouco esquecida na era laparoscópica. Mesmo quando utilizada, a quimioprofilaxia é mantida tão somente até a alta hospitalar do pacientel, ou seja, por tempo insuficiente. Já os métodos de a profilaxia mecânica são esquecidos. A literatura médica começa a interessar-se, realizar e publicar trabalhos sobre o tema. Estudos amplos e prospectivos são necessários. A SAGES ( Society of American Gastro-intestinal Endoscopic Surgeons) posiciona-se oficialmente através de uma Recomendação ( Global Statement on deep venous thrombosis prophlaxis during Laparoscopic Surgery). Em resumo, a Recomendação coloca que os fenômenos trombo-embólicos realmente são problemas significativos para os pacientes cirúrgicos e que recomendações para a sua prevenção em cirurgia aberta estão bem estabelecidas. Fenômenos trombo-embólicos em Cirurgia Laparoscópica estão sendo referidos apenas como descrição de caso ou estudos preliminares. Não há dados suficientes no presente momento para que se façam recomendações específicas para pacientes que se submetem a procedimentos laparoscópicos. Assim, até que haja embasamento científico suficiente, as recomendações existentes para cirurgia aberta devem ser seguidas para procedimentos laparoscópicos. A SAGES encoraja a discussão do tema pelo óbvio significado clínico e econômico.
Em resumo, todos os pacientes de risco moderado ou alto para desenvolvimento de complicações trombo-embólicas que forem se submeter a um procedimento laparoscópico devem receber profilaxia com heparina subcutânea e é recomendável a associação de métodos mecânicos. A profilaxia deve ser iniciada antes do procedimento e mantida por 7 a 10 dias. Nos pacientes de baixo risco, pode-se utilizar métodos mecânicos.
Ë importante ressaltar as recomendações dos autores sobre cuidados específicos trans-operatórios relativos ao pneumoperitônio. Lembrem-se de que a profilaxia, ao invés da investigação sistemática logo após uma intervenção cirúrgica ou tratamento dos casos diagnosticados, proporciona uma melhor relação custo/benefício do ponto de vista clínico e econômico.
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