domingo, 24 de março de 2013



SEGURANÇA EM MEDICINA


Está o movimento de segurança do paciente em perigo?
Por Guilherme Brauner Barcellos
médico formado pela UFRGS e especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva

Recentemente li artigo de Robert Wachter, expert mundialmente reconhecido em segurança do paciente, e quem cunhou o termo hospitalista, tão mal empregado no Brasil. Com ajuda da minha amiga, odontóloga e tradutora Tatiana Pires Malinsky, trago abaixo em português aquela que considero a leitura mais interessante que fiz nos últimos meses, originalmente publicada no Blog de Wachter, em fevereiro deste ano.

“Estes deveriam ser anos excepcionais para o movimento de segurança do paciente. Preocupações sobre erros associados aos cuidados em saúde determinaram transformações em nosso modelo de prestação do cuidado e de remuneração, de um focado no volume para outro que valoriza mais o desempenho. O novo sistema (ainda em construção) promete valorizar segurança do paciente como nunca foi feito anteriormente.

Mas eu nunca estive tão preocupado com o movimento de segurança do paciente como estou atualmente. Meu receio é que nós iremos olhar para trás e ver os anos entre 2000 e 2012 como a era de ouro da segurança do paciente, o que estaria bem se tivéssemos resolvido todos os problemas. Mas nós não conseguimos.

Uma pequena história auxiliará na compreensão do que estou querendo dizer. O moderno movimento de segurança do paciente iniciou com a publicação em dezembro de 1999 do relatório do Institute of Medicine (IOM) sobre erros associados aos cuidados em saúde, que apontou 44.000-98.000 óbitos por ano nos Estados Unidos, o equivalente a um grande avião caindo por dia. (Para ilustrar o contrário, saibam que recém cruzamos a marca dos quatro anos da última morte nos Estados Unidos decorrente de acidente envolvendo companhia aérea comercial). O documento do IOM impulsionou inúmeras iniciativas visando melhorias em segurança: de transparência, alterações nos padrões de acreditação, novas exigências educacionais, melhorias em tecnologia da informação aplicada à saúde, entre outras. Também gerou movimentos paralelos focados no aprimoramento de qualidade e experiência/satisfação do paciente.

A medida que eu caminho atualmente pelo Campus Saúde da Universidade da Califórnia São Francisco (UCSF), observo um ambiente transformado por este novo foco. Na área de segurança de paciente, nós analisamos ali 2-3 casos por mês, profundamente, utilizando a técnica de análise de causa raiz (ACR) – eu pela primeira vez escutei falar de ACR em 1999. Os resultados das análises abastecem as “modificações no sistema” – também um conceito estranho aos clínicos até bem recentemente. Nós hoje documentamos e promovemos cuidados via um sistema computadorizado moderno, de última geração. Nossos estudantes e residentes aprendem sobre qualidade e segurança, e a maioria desenvolve um projeto de melhoria de qualidade/segurança em saúde durante o período de treinamento. Nós não mais recebemos a agenda de 2 anos da Joint Commission; nós recebemos um comunicado 20 minutos antes. Enquanto a evidência global de melhorias em qualidade e segurança é heterogenia, nossa experiência na UCSF me conforta: temos observado índices menores de infecção, menos quedas, menos erros de medicação, menos readmissões, profissionais mais bem qualificados e melhores sistemas. Em resumo, nós temos uma organização que está bem melhor do que era há uma década atrás.

Então qual é o problema? Eu observo forças significativas reduzindo a resposta à segurança do paciente: a síndrome do esgotamento profissional, ou burnout (particularmente do médico) e o reposicionamento estratégico do modelo de prestação do cuidado para lidar com o Affordable Care Act. Como um pai atucanado para sair e chegar ao seu destino final, e que descobre somente no estacionamento da escola que deixou o filho em casa, nós arriscamos deixar para trás nosso movimento de segurança, se falharmos em assegurar que todos estão a bordo enquanto nos apressamos em direção ao futuro.

Vamos começar com a síndrome do esgotamento profissional. Quando o movimento de segurança do paciente lançou-se em 2000, esperava-se que médicos seriam adversários naturais. Afinal de contas, fale de “erro médico*” para um médico e a resposta Pavloviana é muito provavelmente “e lá vem ação judicial”. Este reflexo faria com que médicos não se tornassem entusiastas do movimento. E é evidente que nada de relevante ocorre na saúde se os médicos não estiverem engajados.

(* por isso costumo traduzir medical errors como erros associados aos cuidados em saúde. Assim espero que o médico não se sinta “encurralado”. Além do que, a tradução literal não explicita a amplitude do termo, que de fato se refere a qualquer erro vinculado à assistência à saúde, independente de ter sido praticado por profissional médico ou qualquer outro profissional da saúde.)

Entretanto, por enfatizarmos a necessidade de uma visão sistêmica – sob o argumento “não são pessoas ruins, são sistemas ruins” – muitos médicos sentiram-se imediatamente validados, alguns até mesmo intrigados, e outros (como eu) inspirados. Médicos tornaram-se de resistentes ativos para, em muitos casos, verdadeiro aliados.

Mas a nevasca de novas iniciativas – todas importantes, mas de forma exagerada – tem gerado sobrecarga. O problema é que ninguém alivia a carga de trabalho para realizar toda esta nova atividade. Quando pilotos de companias aéreas comerciais passam por testes em simuladores a cada ano, eles utilizam o tempo de trabalho para fazer isto. Quando eles passam 30 minutos completando um checklist antes do vôo, seus salários estão garantidos. Mas, para muitos médicos, estas novidades – aprender um novo método de raciocínio, incorporar uma lista de verificação, ou sobreviver a implantação de um novo sistema de TI – são normalmente atribuições a mais para um dia garantidamente já conturbado. Mesmo para as enfermeiras, que geralmente são assalariadas, novas obrigações como escanear códigos de barras ou mesmo lavar as mãos consumem minutos preciosos em dias onde já falta tempo.

Mesmo que muitos clínicos têm sido gratificados pelos seus trabalhos em segurança e qualidade, eu estou com receio que este trabalho adicional tenha contribuído para altos níveis de esgotamento profissional. Um recente estudo no JAMA documentou níveis de burnout significativamente mais altos do que na população norte-americana em geral – com quase metade dos médicos apresentando sintomas da síndrome. Obviamente, iniciativas de segurança de paciente não são a única causa. O impacto do esgotamento na segurança dos pacientes é muito real.

As estatísticas são problemáticas (e, como chefe da American Board of Internal Medicine (ABIM) escuto diretamente sobre muitos médicos insatisfeitos). Mas somente caiu a ficha sobre o impacto disto na segurança dos pacientes durante recente entrevista com o Prof Bryan Sexton, sociologista da Duke e expert em cultura de segurança do paciente. Eu havia entrevistado Bryan seis anos atrás para o site da agência federal que eu edito, da Agency for Healthcare Research and Quality, e eu pensei que seria um momento adequado para revisar isto. Eu preparei a entrevista armado com muitas perguntas, cobrindo tópicos como Executive WalkRounds e treinamento de trabalho de equipe.

Mas após 10 minutos, eu tinha eliminado todas as minhas perguntas, porque Bryan centrou-se quase inteiramente na síndrome do esgotamento profissional. Ele está percebendo médicos e enfermeiros tão sobrecarregadas que fazer com que eles pensem e ajam sobre alguma outra coisa – segurança, qualidade, trabalho de equipe – é quase impossivel. “É como a hierarquia de Maslow”, ele disse, onde pessoas não são capazes de focar nas necessidades mais importantes até que suas necessidades básicas estejam seguras. Por causa disto, ele direcionou seu foco para melhorias de resiliência – basicamente, auxiliando médicos e enfermeiros a restabelecer o prazer em seus trabalhos. Como o Dr Richard Gunderman apresentou em um artigo recente publicado no The Atlantic, enquanto redução de descontentamentos (aborrecimentos, burocracias, redução de salários, sistemas de TI desengonçados) é uma parte relevante na abordagem do burnout,

“…o segredo [para combater a síndrome do esgotamento profissional] está na promoção da totalidade profissional, o que dependente de um completo entendimento das origens da satisfação e da insatisfação”.

Seguro-me na esperança de que as melhorias nos sistemas de cuidados possam trazer satisfação aos clínicos (tanto do trabalho em si, quando dos frutos dele colhidos), como tem sido pra mim e muitos de meus colegas. Mas é importante reconhecer que para muitos médicos (e não somente aqueles que estão para se aposentar), há coisas que permanecem entre eles e a satisfação profissional.

A falta de evidência que todo nosso árduo trabalho está produzindo frutos também contribui para o esgotamento. Vários artigos importantes têm documentado altos e contínuos índice de danos, apesar de todo esforço. Um estudo de 10 hospitais na Carolina do Norte demonstrou ausência de melhorias entre 2002 e 2007. Em cima disso, em uma postagem brilhantemente trabalhada por Brad Flansbaum, fica evidente que quase toda intervenção que nós pensávamos que funcionaria (multas por readmissões, não pagamento para erros associados aos cuidados, pagamento por performance, tecnologia da informação, limitação de carga horária dos residentes) tem tanto falhado no funcionamento, como tem levado a consequências negativas não antecipadas. Para indivíduos que têm doado seus corações e almas para gerar um sistema que funcione melhor para os pacientes, o resultado é mais desmoralização.

Minha segunda preocupação sobre segurança do paciente origina-se do Affordable Care Act (ACA). Um dos seus principais objetivos, paradoxalmente, é premiar o valor mais do que o volume. Você poderia pensar que a área de segurança do paciente iria se beneficiar do ACA (o qual também inclui previsão de novos investimentos em segurança), e talvez isso eventualmente ocorra. Mas a curto prazo, o ACA é ainda outro determinante de velocidade na estrada para um sistema de saúde mais seguro.

Assim como os profissionais da linha de frente estão sobrecarregados e distraídos, também os CEO’s, diretores e gestores dos hospitais estão. Como o sistema de cuidados de saúde balança a partir de um modelo  disfuncional para um (Deus queira) lugar melhor, lideranças estão fazendo de tudo para terem certeza que suas organizações tenham “lugares nos quais sentar quando a música parar”. As conversas em salas reuniões, que há poucos anos atrás eram focadas em como fazer sistemas melhores e mais seguros, hoje estão centradas em como se tornar uma Accountable Care Organization, como atingir alinhamento com a equipe médica, qual serão os impactos financeiros, e coisas do tipo. As pessoas seguem interessadas na otimização do valor, mas com menos ênfase no numerador da equação (qualidade, segurança, satisfação do paciente), e mais ênfase no denominador: custos.

Dr Gary Kaplan, diretor-presidente do sistema de Saúde Virginia Mason em Seattle, e provavelmente um dos líderes hospitalares mais admiráveis dos EUA, recentemente refletiu sobre a segurança do paciente em uma nota ao comitê do Instituto Lucian Leape da Fundação Nacional de Segurança de Paciente (ambos fazemos parte do comitê). Gary escreveu,

“[A] redução no reembolso e pressão por colocar o foco em finanças, tamanho e competividade de mercado têm prevalecido sobre pressões para melhorias em qualidade e segurança. Isto ocorre em parte em função do progressivo distanciamento entre líderes seniores e profissionais da linha de frente”.

Nós simplesmente devemos reorganizar nossos sistemas de saúde para promover o mais alto valor de cuidado. Com certeza, isto exigirá um quadro amplo, planejamento estratégico – novas relações, novas instituições, novidades em TI,  e mais. Isto também dependerá da geração de uma melhor cultura, que permita àqueles que entregam o cuidado condições para melhorem o sistema. Todos juntos, isto é uma agenda cheia para gestores e profissionais da linha de frente, e é nobre.

Mas devemos lembrar que cuidados de saúde são prestados por humanos reais, trabalhando em organizações que são lideradas por outros humanos reais. Ignorando as pressões que ambos grupos são submetidos pode nos levar a fantasiar sistemas maravilhosos em cenários onde continuamos causando danos e mortes. Em outras palavras, estamos colocando o movimento em risco, a partir de hospitais e profissionais possuidores da anatomia de uma organização de alta confiabilidade, mas não da fisiologia.”

quinta-feira, 14 de março de 2013

MANIFESTO PELO SUS


CFM encaminha manifesto de defesa do SUS às autoridades

O Conselho Federal de Medicina (CFM) já encaminhou às autoridades brasileiras e entidades representativas da área da saúde o "Manifesto de Belém". O documento alerta a sociedade e as autoridades para o impacto que algumas das recentes medidas anunciadas pelo Governo podem ter sobre o exercício da Medicina e a sobre a qualidade da assistência em saúde.

O ofício foi repassado para a presidente da República, Dilma Rousseff, e também para os ministros da Casa Civil, Saúde, Educação, Secretaria de Relações Institucionais e Secretaria de Direitos Humanos. Complementa ainda a relação de destinatários os presidentes do Supremo Tribunal Federal, Senado, Câmara dos Deputados, Conselho Nacional de Justiça, Conselho Nacional de Saúde, além do Procurador-Geral da República e parlamentares.

A mensagem também foi compartilhada com entidades médicas nacionais e regionais como a Associação Médica Brasileira, Federação Nacional dos Médicos, Sociedades de Especialidades, Federa ção das Academias Brasileiras de Medicina, dentre outras.

O texto conclama representantes da sociedade civil organizada, sindicatos, associações, fóruns de usuários, pesquisadores, estudantes, professores e outros interessados para participar de uma cruzada em defesa do Sistema Único de Saúde (SUS). Ainda alerta para medidas que, se implantadas, podem comprometer o futuro da assistência à saúde dos brasileiros.

O manifesto - O documento, aprovado na plenári a de encerramento do I Encontro Nacional de Conselhos de Medicina de 2013, realizado em Belém (PA), chama a atenção da sociedade e das autoridades para o impacto que algumas das recentes medidas anunciadas pelo Governo podem ter sobre o exercício da Medicina e a qualidade da assistência em saúde.

No ofício de encaminhamento, o CFM reforçou a preocupação dos 27 Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) com temas como a entrada de médicos estrangeiros e de brasileiros com diplomas obtidos no exterior sem respectiva revalidação, a ausência de carreira de Estado para o médico e o estreitamento nas relaçõe s entre o Governo e as operadoras de planos de saúde.

CONFIRA A ÍNTEGRA DO MANIFESTO LOGO ABAIXO

MANIFESTO DE BELÉM

UMA MENSAGEM DOS MÉDICOS À NAÇÃO BRASILEIRA

O Conselho Federal de Medicina (CFM) e os 27 Conselhos Regionais de Medicina (CRMs), reunidos em Belém (PA), manifestam seu repúdio às ações anunciadas, recentemente, pelo Governo Federal que ferem conquistas e diretrizes constitucionais da saúde pública. As entidades alertam a sociedade brasileira para as medidas, com as quais não concordamos, que se implementadas podem comprometer o futuro do sistema de saúde brasileiro:

1) A ent rada irresponsável de médicos estrangeiros e de brasileiros com diplomas de medicina obtidos no exterior sem sua respectiva revalidação fere a norma legal, coloca a qualidade da assistência à população em situação de risco e não garante a ampliação definitiva de acesso à assistência nas áreas de difícil provimento. Trata-se de proposta improvisada, imediatista e midiática, que ignora as questões estruturais do trabalho médico no Sistema Único de Saúde (SUS) e também o Revalida, exame criado pelo Governo que tem avaliado com justiça a competência e a capacidade desses médicos interessados em atuar no país;

2) A ausência de uma carreira de Estado para o médico do SUS, com a previsão de infraestrutura e de condições de trabalho adequadas para os profissionais, impede a presença efetiva de médicos e a melhoria do atendimento em pequenos municípios e nas periferias dos grandes centros. Somente a implementação dessa carreira trará solução eficaz para o preenchimento definitivo dos vazios assistenciais;

3) A intenção de reduzir impostos, dar subsídios e des tinar recursos públicos para as operadoras de planos de saúde, conforme anunciado após encontros de representantes do Governo com empresários do setor, demonstra, de forma contraditória, o favorecimento da esfera privada em detrimento da pública na prestação da assistência à saúde, cuja prática tem sido feita sob o signo do subfinanciamento público federal, principal responsável pelas dificuldades do SUS;

4) Os Conselhos de Medicina defendem o SUS público, integral, gratuito, de qualidade e acessível a toda a população. Para ta nto, exigimos o cumprimento de uma agenda mínima, a qual inclui a destinação de 10% da receita da União para a saúde e o aperfeiçoamento dos serviços públicos, dotando-os de infraestrutura e recursos humanos valorizados para atender de forma eficaz a população;

Conclamamos o Poder Legislativo; o Poder Judiciário; o Ministério Público; as entidades médicas e da área da saúde; os parlamentares; as universidades; a imprensa; e todos os movimentos da sociedade civil organizada a se irmanarem nesta cruzada em defesa de um sistema público de saúde de qualidade, como um dos maiores patrimônios sociais da Nação.

Não podemos admitir que interesses políticos subalternos, financeiros e de mercado decidam sozinhos os rumos e o futuro de um modelo enraizado na nossa Constituição e que pertence a 190 milhões de brasileiros.

Belém (PA), 8 de março de 2013.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM)

CONSELHOS REGIONAIS DE MEDICINA (CRMs)

segunda-feira, 11 de março de 2013

EQUIPAMENTO AUXILIAR PARA ACESSO A CAVIDADE PERITONEAL
Lançado no último evento da SLS em Orlando, EUA, este sistema serve para auxiliar o acesso a cavidade peritoneal por videolaparoscopia.
Acesse http://youtu.be/pKSMMdcuQSo
Idéia interessante!!!
POLÊMICA NA VIDEOCIRURGIA - COLECISTECTOMIA MINI VERSUS CONVENCIONAL LAPAROSCÓPICA

O artigo original publicado no Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques:
Mini-Laparoscopic Versus Conventional Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial
na edição de fevereiro 2013 (doi:10.1089/lap.2012.0349).

Autores do Departmento de Cirurgia Geral do Hospital Sint-Lucas, Ghent, Bélgica.
Luís Filipe Abreu de Carvalho, MD, Kjell Fierens, MD, and Marc Kint, MD
ABSTRACT
Background: Several studies have reported faster recoveries, lower pain scores, and superior cosmetic results after mini-laparoscopic cholecystectomy (MLC). The purpose of this study was to perform a randomized controlled trial, comparing MLC with conventional laparoscopic cholecystectomy (LC).

Subjects and Methods: Forty-one patients with symptomatic cholecystolithiasis were randomized between the two groups: 23 having undergone LC and 18 MLC. The primary end point was postoperative pain, which was evaluated during the first 24 hours postoperatively, using the numerical rating scale. Patient satisfaction with the cosmetic result was evaluated after 1 month.

Results: The two groups were comparable concerning age, sex, and body mass index. The median operating time (42 minutes versus 45 minutes; P=.386), complication rate, and duration of hospital stay (2 days; P=.611) were similar in both groups. The level of postoperative pain was analogous at every time. There was no difference in the analgesic requirements or cosmesis.

Conclusions: MLC showed similar results concerning postoperative pain and did not lead to a greater patient satisfaction with the cosmetic result, compared with LC. MLC did not take longer to perform, nor was it associated with major complications or a high conversion rate. MLC is a safe and feasible technique for the treatment of gallbladder disease in elective patients.

Resposta Dr. Gustavo Carvalho, "Papa" da minilap

Minilaparoscopic Surgery – Not Just a Pretty Face! - What can be found beyond the aesthetics reasons? – Letter to Editor

Authors:
Gustavo L. Carvalho MD, PhD. [1] - glcmd1@gmail.com
Leandro Totti Cavazzola [2] - cavazzola@hotmail.com
Prashant Rao [3] - pprao2@mac.com

Institutes:
[1] Oswaldo Cruz University Hospital and UNIPECLIN, Faculty of Medical Sciences, University of Pernambuco – Recife, Brazil
[2] Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, Brazil
[3] RAO Institute

            We read with careful interest the paper entitled Mini-Laparoscopic Versus Conventional Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial by Carvalho and cols. Although we can no more than agree with most of the ideas, several missing points still needs to be addressed.
            The authors conclude, with a very small sample size and using a nonstandard  technique for mini-chole, that there is no difference between laparoscopic (LC) and mini cholecistectomy (MLC). The authors used systematically a 5mm trocar and a drain, something that really runs out from the scope of minimalizing trauma. There are two main standard techniques for MLC, with over 1000 cases, and none of them use trocars with a diameter greater than 3mm outside the umbilical site. The proposed technique can be suggested as an hybrid between mini and Lap technique since the author used in a routine basis a 5mm port outside the umbilicus. In most MLC series, the use of a 5mm out of the umbilicus was considered a conversion to LC.
            Most of the published works were inefficient to prove differences between LC e MLC, but none were performed with the new Low Friction equipment which can improve dexterity and cosmesis. Another issue to be adressed in this paper is the routine use of prophylactic drains, that usually are unnecessary and in fact can be responsible by an increase in costs, postoperative pain and worsen the cosmetic result, especially if a 5mm port is used.
            The advent of Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) and subsetquently Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS) has called the attention of the surgeons to look for even less invasive modalities of surgical access. Minilaparoscopy (MINI) is a natural advancement of laparoscopy, which proposes to diminish surgical trauma by reducing the diameter of the standard laparoscopic instruments, without loosing range of motion na triangulation, important aspects that can be a major issue in NOTES and LESS. Minilaparosocpy what was first described more than 12 years ago is not really a new modality of access, but really needs to be carefully revisited because several aspect have changed over this period of time:
- New instruments were developed, much well designed and with more resistant materials, which are now giving a totally new face to MINI,
- In procedures that enhanced visualization in a restritcted space is necessary, MINI offers advantages over regular LAP (for example, for mini TEP inguinal hernia repair, mini lumbar or thorax sypmpatectomies, mini common bile duct exploration and reconstructions) When it’s necessary to suture or even just to tie a knot the enhanced precision of the new low friction MINI equipments can have advantages in their handling over the conventional 5mm equipment that uses rubber sealings and valves that can preclude some amplitude of movement.
            MINI is no longer na experimental procedure, and it’s here to stay. As a matter of fact, one may say the MINI has returned to stay. The same MINI that Michel Gagner and Peter Goh described on the 90s,5,6 that did not become popular because the instruments deemed too flimsy and surgeons were not used to work with very thin, fragile, and expensive scopes. Moreover, surgeons insisted on clipping every structure from the umbilical port, which resulted in changing the scope several times in a single procedure, making MINI not only complicated but also boring and time consuming.7 Stigmatized as an expensive and complicated surgery, at that time MINI seemed to have no major advantages and did not progress the way industry had imagined.
            With some minor adjustments in the technique, what we have named Clipless technique, we could overcome the problem of the MINI optics simply by tying knots to the cystic duct. This technique is detailed described in recent publication of 1000 cases (in a series that now surpases 1700), without mortality, conversion to open surgery or common bile duct injuries. Using the new MINI instruments we could safely complete more than 97% of cases only with mini instruments. In the case of placement one 5mm trocars (what is standard by the author of the present paper), we consider it to be a conversion to laparoscopic cholecistectomy. In order to avoid the use of mini-scopes, all gallbladders are removed in a bag, and most of our cases are discharged in less than 24h with virtually no pain. Currently, MINI Clipless is a 1-day surgery, safe, with all the advantages of laparoscopy, highly reproducible, cost effective, and with great aesthetic appeal.
             Another great advantage of the MINI that usually is forgotten by many authors (who are really wanting to address the cosmetic issue) is the enhanced view. A surgeon that uses MINI can work much closer to the subject without being disturbed by the 5mm fórceps.  Mathematically speaking, we can find gains up to 2.7x in magnification when using MINI equipments.
            In endoscopic surgery, peripheral vision is limited by the visual field of the laparoscope. In this tunnel vision, thinner instruments occupy less space, and a much better view can be obtained. MINI instruments fit well into the concept of amplified vision provided by laparoscopes. The increase in vision scale seen in laparoscopy does not find a perfect partnership with conventional 5-mm instruments, and they become a coarse instrument for dealing with more delicate situations, such as biliary anastomosis, resection of a sympathetic ganglion adherent to the vena cava, or dissection of the deferens duct from the hernia sac during hernia surgery. This is especially important in retroperitoneal surgeries, where the space is naturally restricted and inadvertent movements may result in peritoneal perforations thus causing gas escape and further space reduction. More delicate surgeries should be preferably done by minilaparoscopy, because you can get closer vision and work with more precision due to the size of the instruments.
             Current technical limitations of MINI are being resolved by the efforts of the industry in crafting more resistant and higher performance instruments. Even though MINI instruments are more delicate, when properly used they do not need much more maintenance then 5-mm laparoscopy instruments. Current Low Friction MINI trocars (unlike their ancestors from the 90s) do not have a sealing membrane (what can be called as “mo rubber trocars”). They have very low friction and therefore almost no force is needed to move the instruments inside the trocars, which prevents the undesirable movement (and eventually the total displacement) of the trocars. Another important achievement of the new MINI trocars is that they have a ball shaped dilating tip with smooth transition between tip and cannul, allowing for minimal skin incision by radially dilating the skin, muscle layers and fascia. Adding this with the abscence of friction with rubber, there is no dislocation of trocar during operation and improved cosmesis at the site of penetration of the trocar.
            The ball shaped tip introducer helps to minimize injuries to vessels and nerves when gently introducing the trocar, by dissecting instead of cutting. There is an extra-precise fit between instrument and cannula, resulting in extremely reduced friction and minimal gas leak (<0 .1l="" a="" and="" any="" as="" being="" by="" co2="" consequence="" corrected="" criticism="" for="" formerly="" in="" increase="" is="" leak="" min="" models.="" new="" of="" p="" performance="" procedure="" real="" reason="" regarded="" resultant="" successfully="" the="" these="" trocar="" without="">WE PLACE HERE TWO or 3 figures !!!

The author (Carvalho) declares to have a possible conflict of interest. He is a consultant, without financial interest, for Karl Storz for the development of the new minilaparoscopic low friction trocars. The other authors have no relevant disclosures to this article.
References:

1.Abreu de Carvalho LF, Fierens K, Kint M. Mini-Laparoscopic Versus Conventional
Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial. J Laparoend Adv Surg Tech 2013; 23(2): 109-116.
 2. Rao PP, Rao PP, Bhagwat S. Single-incision laparoscopic surgery - current status and controversies. J Minim Access Surg. 2011;7(1):6-16.
3.. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, et al. NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application. Surg endosc 2008;22:542-547
4/ Gagner M, Garcia-Ruiz A. Technical aspects of minimally invasive abdominal surgery performed with needlescopic instruments. Surg Laparosc Endosc. 1998; 8(3):171-179.
5. Cheah WK, Goh P, Gagner M, So J. Needlescopic retrograde cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1998;8(3):237-238.
6. Lee PC, Lai IR, Yu SC. Minilaparoscopic (needlescopic) cholecystectomy: a study of 1,011 cases. Surg Endosc. 2004;18(10):1480-1484.
7. Franklin ME Jr, George J, Russek K. Needlescopic cholecystectomy. Surg Technol Int. 2010;20:109-113.
8. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, et al. Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Oct;19(5):368-372.
9. Carvalho GL, Chaves EFC, Gouveia RLP, et al. Cystic artery Electrocauterization as an efficient, safe and cost-effective alternative in the minilaparoscopic cholecystectomy. Poster Presented at the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Congress (SAGES), 2011, Abstract P379.
10. Carvalho GL, Lima DL, Sales AC, Silva JSN, Fernandes Junior FAM. A new very low friction trocar to increase surgical precision and improve aesthetics in minilaparoscopy. Poster presented at the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Congress (SAGES), 2011, Abstract ETP077.
11/  Blinman T. Incisions do not simply sum. Surg Endosc. 2010 Jul;24(7):1746-1751. Epub 2010 Jan 7.
12/ Carvalho GL, Cavazzola LT. Can mathematic formulas help us with our patients? Surg Endosc. 2011 Jan;25(1):336-337.
13. Carvalho GL, Loureiro MP,Bonim EA, Renaissance of Minilaparoscopy in the NOTES and Single Port Era: A Tale of Simplicity. JSLS (2011)15:585–588
14. Carvalho GL, Loureiro MP,Bonim EA, Claus CP, Silva FW, Cury AM, Fernandez FAM. Minilaparoscopic Technique For Inguinal Hernia Repair Combining The Best Features of Two Consagrated Approaches: Transabdominal Pre-peritoneal (TAPP) And Totally Extraperitoneal (TEP) - Less Trauma And Almost Invisible Scars. JSLS. 2012; 16(4):560-575.
15. Cavazzola LT, de Carvalho GL, Silva JS. Who should decide the best minimally invasive approach? Should we listen to our patients? Surg Endosc. 2011 Apr;25(4):1351-2.