REDUÇÃO DA DOR NO OMBRO E DA DOR ABDOMINAL NO PÓS-OPERATÓRIO DE LAPAROSCOPIA

Tsai HW, Chen YJ, Ho CM, et al. Maneuvers to decrease laparoscopy-induced shoulder and upper abdominal pain: a randomized controlled study. Arch Surg. 2011 Dec;146(12):1360-6. (Original) 

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da manobra de recrutamento pulmonar (PRM) e infusão de solução salina intraperitoneal normal (INSI) na remoção do dióxido de carbono da cavidade peritoneal pós laparoscopia para diminuir a dor induzida no abdome e/ou ombro pós-operatória.

CONFIGURAÇÃO: estudo prospectivo, randomizado, controlado, realizado no Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan, a partir de primeiro de agosto de 2009 até 30 de junho de 2010. Cento e cinqüenta e oito mulheres submetidas à cirurgia laparoscópica para lesões benignas ginecológicas foram aleatoriamente divididos em três grupos: o grupo PRM (n = 53), o grupo INSI (n = 54), e o grupo controle (n = 51).

INTERVENÇÕES: manobras pós-operatórios incluíram PRM e INSI.

MEDIDAS PRINCIPAIS: Avaliação da dor, incluindo dor abdominal e dor no ombro, realizada em 12, 24 e 48 horas pós-operatórias.

RESULTADOS: A freqüência de dor no ombro no pós-operatório em 24 e 48 horas foi significativamente reduzida no grupo INSI comparada com a de qualquer PRM ou grupo controle (40,7% e 24,1% no grupo INSI vs 66,0% e 50,9% no grupo PRM [P = 0,009 e 0,004, respectivamente] ou vs 72,5% e 54,9% no grupo controle [ambos P <0,001]).Ambos os métodos reduziram significativamente a freqüência de dor abdominal superior em comparação com a condição de controle (73,6% no grupo PRM, 24 horas [P = 0,03]ou 72,2% em 24 horas [P 0,02] e 44,4% em 48 horas [P = 0,01] no grupo INSI vs 90,2%em 24 horas e 68,6% em 48 horas no grupo controle).

CONCLUSÕES: Ambos os PRM e INSI podem efetivamente reduzir a dor após cirurgia laparoscópica, mas INSI poderia ser melhor para a dor abdominal superior e ombro.

COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES DO SITE

  Este interessante artigo destaca a necessidade de mais estudos. Embora a dor no ombro tenha sido reduzida com as manobras em estudo, o escore de dor abdominal inferior e o uso de medicação analgésica não foi diferente entre os grupos, sugerindo que a redução da dor no ombro pode não ser a questão mais relevante para os pacientes.

COMENTÁRIOS DO EDITOR DO BLOG

  Independente do estudo, esvaziar bem o pneumoperitônio é etapa fundamental da cirurgia e tem grande relevância na diminuição da dor abdominal e no ombro pós-op. Hiperinsuflar o pulmão (manobra de recrutamento pulmonar) e a infusão de solução salina podem ser táticas uteis e devem ser consideradas.

TAPP X TEP

Multicentric evaluation by Verbal Rate Scale and EuroQoL-5D of early and late post-operative pain after TAPP and TEP procedures with mechanical fixation for bilateral inguinal hernias.

Zanghì A, Di Vita M, Lo Menzo E, Castorina S, Cavallaro AS, Piccolo G, Grosso G, Cappellani A.

Department of Surgery, Catania University Hospital, Catania, Italy.

Ann Ital Chir. 2011 Nov-Dec;82(6):437-42.

O estudo objetivou avaliar a dor pós-operatória e outras complicações entre dois grupos de pacientes submetidos a hernioplastia inguinal por técnicas Vídeo-Endoscópicas (TAPP - trans-abdominal pre-peritoneal e TEP - totalmente extraperitoneal). Os reparos foram realizados com fixação mecânica. Os dados de 305 procedimentos TAPP e 134 TEP para hérnias bilaterais não recorrentes foram revisados. A dor pós-operatória foi avaliada usando a Escala de Avaliação Verbal (VRS) em uma semana, um mês, três meses e aos seis meses pós-operatório. Para um subgrupo de 60 pacientes também foi administrado o questionário QoL EQ-5D e realizado acompanhamento por pelo menos seis meses. Encontramos uma diferença estatisticamente significativa na percepção da dor no primeiro dia (p = 0,001), no dia 7 (p = 0,002), dia 30 e dia 90 (p = 0,008) entre os pacientes dos grupos TAPP e do grupo TEP. No entanto, depois de 180 dias não havia qualquer distinção considerável. No curto prazo, a dor pós-operatória parece ser um pouco menor no grupo TEP.

* Comentário: O artigo demonstra algumas tendências dos estudos sobre hernioplastias inguinais: cada vez mais estudos sobre as hernioplastias vídeo-endoscópicas, a tendência de avaliar utilizando questionário de qualidade de vida e comparação entre as técnicas endoscópicas TAPP e TEP. O que o estudo não contempla é a tendência da não fixação mecânica na técnica TEP o que certamente diminui a dor pós-operatória. No entanto, é difícil de concluir que a TEP seja uma técnica melhor que a TAPP.

NOTES HÍBRIDO

[Notes-hybrid: splenectomy (transvaginal/umbilical)].

Acta Gastroenterol Latinoam. 2011 Sep;41(3):221-4.

Almau Trenard H, Mejias González J, Arellano Coraggio J.

Servicio de Cirugía II, Hospital Vargas de Caracas, Venezuela. 

Na busca de cirurgias menos invasivas, os procedimentos laparoscópicos através de orifícios naturais (NOTES) tem sido padronizados. Considerando que as mulheres têm maior prevalência de púrpura trombocitopênica idiopática, o propósito desta apresentação é demonstrar a nossa primeira experiência realizando um NOTES híbrido (esplenectomia transluminal por orifício natural endoscópica), com acesso transvaginal e umbilical multi-portal para realizar o procedimento. Nós apresentamos uma mulher de 30 anos de idade, com índice de massa corporal 22 kg/m2 e contagem de plaquetas 55.000 por microliter-x103/uL. Uma púrpura trombocitopênica auto-imune refratária foi diagnosticada. Esplenectomia foi realizada através dos acessos umbilical multi-portal e transvaginal com o uso de instrumentos convencionais laparoscópicos e de sigmoidoscopia. A peça cirúrgica foi retirada por via vaginal pela fragmentação da peça. O tempo cirúrgico médio foi de 150 minutos, a perda sanguinea foi de 100 cc, a escala analógica de dor pós-operatória foi 1 e o seguimento foi de 8 semanas. Atualmente o paciente tem uma contagem de plaquetas de 450.000 por microlitro e está livre do tratamento com esteróides ou qualquer droga imunossupressora. Concluímos que o procedimento NOTES híbrido transvaginal /híbrido constitui uma opção para realizar a esplenectomia em pacientes selecionados.

ENTREVISTA PARA BHIOSUPPLY - NOVOS INSTRUMENTAIS PARA VIDEOCIRURGIA

Entrevista concedida pelo Dr. Miguel Nácul - Co-Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do IEP-Hospital Moinhos de Vento - POrto Alegre, RS para o site da empresa BhioSupply

 1) Na sua visão, qual a importância da integração entre empresas, profissionais médicos e instituições de ensino no aprimoramento e desenvolvimento de instrumentais e novas técnicas cirúrgicas?

Resposta: Fundamental, comprovada historicamente e a cada dia. A evolução da videocirurgia, rápida e espantosa, só foi possível pelo desenvolvimento técnico acrescido das soluções tecnológicas oferecidas pela indústria. E todas estas soluções tecnológicas vieram da integração do médico com a indústria. O médico vê as suas necessidades e solicita soluções a indústria. Além disso, a videocirurgia projeta as suas áreas de evolução vislumbrando técnicas menos invasivas (minilaparoscopia, LESS, NOTES, robótica) todas são totalmente dependentes desta relação. Por outro lado, temos que evitar situações em que a indústria força o uso de tecnologias que claramente não trazem vantagens algumas as técnicas hoje colocadas, investimento no convencimento dos médicos e na disseminação do novo material eventualmente até de forma perigosa para os pacientes.

2) Como o senhor avalia a inovação da técnica cirúrgica nacional em relação aos países, chamados, desenvolvidos? Somos bem vistos? Temos credibilidade?

Resposta. a impressão que tenho é que ainda estamos muito atrás.Porém, existem linhas de desenvolvimento interessantes e uma classe videocirúrgica muito preparada para auxiliar a indústria nacional no desenvolvimento de novas plataformas e novos instrumentais.

3) Recentemente o senhor conduziu uma turma do Instituto de Educação e Pesquisa (IEP) do Hospital Moinhos de Vento até a planta industrial da Bhio Supply, em Esteio (RS). Como foi a experiência? Qual a importância desta visita para seus alunos e futuros cirurgiões?

Resposta. A atividade faz parte do currículo do curso e a conceituo como muito importante. O conhecimento extenso sobre equipamento e instrumental é fundamental no desenvolvimento de uma técnica extremante e cada vez mais tecnológico-dependente.

Já os alunos gostaram muito da atividade que superou em muito as suas expectativas.

NOTES 2012

Surgery via natural orifices in human beings: yesterday, today, tomorrow.

Moris DN, Bramis KJ, Mantonakis EI, Papalampros EL, Petrou AS, Papalampros AE.

First Department of Surgery, "Laiko" General Hospital, National and Kapodistrian University of Athens, Agiou Thoma 17 St., Athens 11527, Greece.

Am J Surg. 2011 Dec 27.

RESUMO

RACIONAL:

Foi realizada uma avaliação de modelos, técnicas e aplicabilidade para o contexto clínico, principalmente em procedimentos de cirurgia geral dos procedimentos por orifício naturais (NOTES). NOTES tem atraído muita atenção recentemente por seu potencial para estabelecer uma abordagem alternativa aos procedimentos cirúrgicos realizados por via convencional através de um orifício natural. Apesar da cirurgia ser potencialmente sem cicatriz pela abolição da incisão cutânea, ela pode estar relacionada a complicações. Por isto, a segurança e a eficácia desta nova tecnologia cirúrgica deve ser avaliada.

MÉTODOS:

Estudos foram identificados através de pesquisa MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, e Entrez PubMed de 2007 a fevereiro de 2011. A maioria das referências foram identificados nos anos de 2009 e 2010. Havia limitações quanto a população que foi avaliada (apenas os seres humanos, não cadáveres ou animais), mas não houve limitações quanto ao nível de evidência dos estudos que foram avaliados.

RESULTADOS:

Os estudos que foram considerados aplicáveis ​​para nossa revisão foram publicados principalmente 2007-2010. Todos os estudos avaliados foram realizados apenas em seres humanos. Estudamos as vias de acesso mais comuns referidas na literatura, tais como vaginal, oral, gástrico, de esôfago, anal ou uretral. A via de acesso e o método ideal não pôde ser estabelecida devido à natureza diferente de cada procedimento.Estudamos principalmente estudou procedimentos na área de cirurgia geral, tais como colecistectomia, câncer intestinal, câncer renal, apendicectomia, mediastinoscopia e peritoneoscopia. Todos os procedimentos foram viável e a maioria deles teve um curso de pós-operatório sem intercorrências. Uma série de problemas técnicos foram encontrados, especialmente no que diz respeitos a procedimentos NOTES puro, o que torna a necessidade de desenvolver novos instrumentos endoscópicos para facilitar cada abordagem, inegável.

CONCLUSÕES:

NOTES ainda está nos estágios iniciais de desenvolvimento e tecnologias mais robustas serão necessárias para alcançar confiança na segurança do fechamento visceral e superar os desafios técnicos.Estudos bem delineados de seres humanos precisam ser realizados para determinar a segurança e a eficácia de NOTES em um ambiente clínico. Entre as abordagens avaliadas, a rota transvaginal parece ser menos complicada, porque praticamente elimina preocupações com vazamentos e fístulas. A abordagem transvaginal ainda favorece cirurgias do abdome superior, pois proporciona uma melhor capacidade de manobra para orgão desta região do abdome (por exemplo, fígado, vesícula biliar, baço, esôfago abdominal e estômago). O estômago é considerado um dos alvos mais promissores porque este órgão de grande porte, uma vez adequadamente mobilizado, podem ser facilmente seccionado com um grampeador. A maioria das abordagens parece ser viável mesmo com os equipamentos utilizados hoje em dia, mas para alcançar melhores resultados e aplicações mais amplas para os seres humanos, a necessidade de desenvolver novos instrumentos endoscópicos para facilitar cada abordagem é necessária.

OBSERVAÇÃO DO EDITOR

Continuam as publicações sobre procedimentos por orifícios naturais. Muitas delas ainda são artigos de opinião ou revisão. Este usa a meta-análise.No entanto, a questão parece simples. Trata-se de um procedimento que para a imensa maioria das doenças, em especial, aquelas mais comuns, não tem relação custo benefício boa, sequer minimamente adequada. são cirurgias que feitas por NOTES se tornam mais caras, mais difíceis de realizar, mais perigosas. Além disso, apresentam mínimas vantagens em relação aos procedimentos vídeo-endoscópicos "convencionais". Isto piorou ainda mais com a introdução da minilaparoscopia e , eventualmente, do controverso acesso (ou portal) único.

Em conclusão. o grande legado atual do NOTES é estimular o desenvolvimento de novos instrumentais, em especial, flexíveis que propiciarão uma evolução da endoscopia terapêutica. Além disso, NOTES estimulou os videocirurgiões saírem de um marasmo e buscarem melhora ainda mais as suas cirurgias no sentido de oferecer cada vez mais procedimentos minimamente invasivos aos seus pacientes, propiciando a estes uma recuperação pós-operatória ainda melhor e um efeito estético muito perto de uma cirurgia invisível.