SOBRE ENSINAR MEDICINA

A insatisfação com o ensino da Medicina não é de agora. Encontrei artigo de Thomas Hodgkin (Londres,1827) intitulado “Ensaio sobre Educação Médica”, que compara o ensino à época, à educação médica do século IX. O mais extenso trabalho que conheço foi publicado em 1979 no American Journal of Public Health por Vanderschmidt e envolveu sete diferentes países – Colombia, Honduras, Líbano, Malásia, Nepal, Vietnan e Republica de Camarões. As limitações e as necessidades de cada lugar impediram uma conclusão satisfatória a respeito da melhor técnica a ser aplicada, mas conclui, categoricamente, que em cada local, alunos tem características particulares que devem ser observadas pelos professores que almejam algum sucesso em sua atividade.

Aqui as coisas não se passam de modo muito diverso. Recentemente a nossa valorosa Faculdade que hoje está pontuada como a melhor Faculdade de Medicina Privada do País, divulgou um roteiro a ser cumprido pelos professores no sentido de avalia-los e “pontuá-los” de acordo com certos itens estabelecidos.

Sem nenhuma pretensão de julgar o mérito da questão, não pude deixar de refletir sobre o momento que passamos na vida acadêmica.

É do filósofo Luiz Felipe Pondé a frase seguinte: “Não existiria filosofia, se nossos patriarcas, de Platão a Nietzsche tivessem que preencher o Lattes, fazer relatórios Capes, ou serem ‘produtivos’. Todos seriam o que, aos poucos nos transformamos: burocratas mudos da própria irrelevância. Analfabetos do pensamento”

Pensem comigo: imaginem Hipócrates preenchendo o currículo Lattes, uma plataforma informatizada que supostamente democratiza o acesso à produtividade da comunidade acadêmica, ao mesmo tempo em que normatiza e quantifica uma produtividade de valor, às vezes, discutível. Teria ele tido tempo e tranquilidade para pensar o Juramento? Duvido.

Talvez exagere um pouco o filósofo, pois, afinal, precisamos jogar conforme as regras do jogo, dirão alguns. Entretanto, não me parece saudável sobreviver a estas exigências fazendo com que nossos alunos pesquisem o que não gostariam de pesquisar, de uma forma que não querem, com a única finalidade de garantir verbas institucionais de pesquisa em grande escala. Não estamos esmagando a criatividade? Não estamos deixando de observar a característica individual de cada aluno e, somente para preencher formulários e relatórios, criamos uma tropa de estatísticos? A universidade defende a liberdade de pensamento? Conduz à Verdade? Será que a aplicação de tantas “ideias modernas” no dizer de Nietzsche, não se transformará em processos de produção de nulidades em grande escala?

Como diria Millor Fernandes : Livre pensar é só pensar...

Prof. Dr. Plinio Carlos Baú - Chefe do Serviço de Cirurgia Geral da PUC-RS

Curso de Videocirurgia para academicos de Medicina

Iniciativa do nosso ex-aluno, Dr. Mauricio Spagnol,  do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento e atual professor do pós-Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do CETREX em Brasília, DF e da UNIO Chapecó

O Curso de iniciação em Videocirurgia foi ministrado aos acadêmicos que estão cursando do 4° ao 12º período do curso de Medicina na Unochapecó, no dia 28 de setembro. O tema não faz parte da grade curricular dos universitários, porem é uma área em expansão no campo da medicina. O curso foi dividido em duas fases sendo o primeiro módulo teórico que aconteceu no dia 28 de setembro, abordada por diferentes profissionais de várias especialidades, e um segundo módulo, prático, que aconteceu nos dias 27 e 28 de outubro, e o próximo acontecera nos 1 e 2 de dezembro.

A finalidade do curso é fazer com que os estudantes tenham um primeiro contato com essa modalidade cirúrgica que atualmente é reconhecida como fundamental na prática médica além de conhecer os equipamentos utilizados nos procedimentos videocirúrgicos. Além dos acadêmicos poderem realizar uma avaliação dos aspectos fundamentais da videocirurgia, como os conceitos básicos sobre o método, indicações, equipamento e característica da anestesia. Os estudantes ainda podem reconhecer as possibilidades de aplicação do método nas diversas áreas que compõem a Clínica Cirúrgica. Durante o curso os estudantes ainda realizam procedimentos videocirúrgicos modelos experimentais específicos sob a supervisão de profissionais capacitados reconhecendo as possibilidades e o campo de atuação em Cirurgia Videolaparoscópica.



Temas abordados

O primeiro tema abordado foi o “Histórico e conceitos em videocirurgia ” ministrado pelo Cirurgião Geral, Dr. Maurício Spagnol, logo após o Ginecologista, Dr. Juliano Esbissigo tratou sobre os “Equipamento e instrumental para videocirurgia”. Ainda na manhã do dia 28 o acadêmico do 8º período de Medicina, Gustavo Andreis explicou aos universitários presentes o que é “Pneumoperitôneo”, o tema “Implicações anestésicas em videocirurgia” foi repassado aos universitários pelo Anestesiologista, Dr. Fabrício Zasso.

Durante a tarde o primeiro tema trabalhado foi “Eletrocirurgia e fontes de energia” pelos acadêmicos do 6º período de Medicina, Bernardo Basso e Rafael Martarello, em seguida o Urologista Dr. Paulo Caldas ministrou sobre o tema “Complicações em Videocirurgia”, o Cirurgião Geral, Dr. Maurício Spagnol, encerrou as atividades do dia com o tema “Estado atual e futuro da Videocirurgia”. O Módulo teórico do curso encerra com as apresentações das atividades práticas, que serão demostradas através de vídeos, a primeira fase aconteceu no dias 25 de outubro, a próxima fase acontece no dia 30 de novembro.



Aulas práticas

Através de simuladores práticos com instrumentos específicos para laparoscopia, esses alunos do curso realizam treinamento em diferentes materiais e exercícios, adquirindo e melhorando habilidades manuais necessárias para o domínio e segurança da técnica.

Atividades como “caixa de fósforos” que consiste em abrir, retirar alguns palitos, fazer uma figura geométrica e guardar os palitos; “cobra rope drill” sendo o exercício de passar o cordão com ambas as mãos e as mantendo (ou alternado) entre as mesmas cores do cordão, serão aplicadas no período matutino. Durante a tarde serão aplicadas técnicas de endo-suturas. Isso para que os universitários exerçam movimentos que que são utilizados durante uma Cirurgia Videolaparoscópica.

O curso de Medicina da Unochapecó é um dos primeiros do Brasil a proporcionar aos acadêmicos, ainda na graduação, um contato prévio com a Videocirurgia, possibilitando um processo de aprendizado efetivo e de forma gradual aos futuros profissionais. Para que no futuro o método não seja uma barreira no tratamento dos pacientes e sim um excelente instrumento para a prática cirúrgica de forma segura e eficiente.

HÉRNIA INCISIONAL PÓS CIRURGIA PORTAL ÚNICO

O que era era esperado, começa a aparecer. As cirurgias de portal único parecem realmente dar mais hérnia umbilical. Vejam o artigo abaixo publicado no  J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012 Oct;22(8):731-7.

Incisional hernia rate may increase after single-port cholecystectomy.
Alptekin H, Yilmaz H, Acar F, Kafali ME, Sahin M.
Department of General Surgery, Selcuklu Medical School, Selcuk University , Konya, Turkey .

Abstract 
Background: The major concerns of single-port cholecystectomy are port-site hernia and cost. Essentially, a larger transumbilical incision is more likely to increase the incidence of incisional hernia. The effect of single-port cholecystectomy on hospital cost is controversial. This study evaluated single-port cholecystectomy and traditional four-port cholecystectomy with respect to perioperative outcomes, hospital cost, and postoperative complications.
Patients and Methods: Between January 2010 and March 2011, 52 patients underwent single-port cholecystectomy, and 111 patients underwent traditional laparoscopic cholecystectomy. We used equal instruments in patients undergoing operation with the same surgical technique. Demographics, diagnosis, operative data, complications, length of hospital stay, and cost were compared between the two groups. Results: The patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were significantly older than patients undergoing single-port cholecystectomy (55.8±13.8 years versus 48.7±12.7 years, P=.002). The trocar site hernia rate was 1.8% in laparoscopic cholecystectomy, and the port-site herniarate was 5.8% in single-port cholecystectomy. This is the highest rate reported in the literature for port-site hernia following single-port cholecystectomy. Surgical techniques were not different in terms of conversion to open surgery, postoperative hospital stay, and operative time. The relative cost of single-port cholecystectomy versus laparoscopic cholecystectomy was 1.54.
Conclusions: Although single-port cholecystectomy seems to be a feasible surgical technique, it is not superior over the traditional laparoscopic cholecystectomy. Single-port cholecystectomy is equal to laparoscopic cholecystectomy with respect to conversion to open surgery, postoperative hospital stay, and operative time, but it is associated with high hospital cost and high port-site hernia rate.

Não há dúvida que há espaço para este tipo de procedimento. Os dois principais enganos são:
1. Insistir com procedimentos comuns, porém em que não acrescentam nada (só problemas e custos), tipo colecistectomia.
2. Insistir em single-site, quando o melhor é multiport (com mini, se possível).

Do site globo.com - 15/10/2012
Raio X mostra objeto esquecido em mulher 5 meses após cirurgia no DF
Servente diz sentir dores constantes desde que tirou pedras da vesícula.
Secretaria de Saúde disse que caso pode ser investigado após denúncia.

Cinco meses após uma mulher de 45 anos realizar cirurgia de vesícula no Hospital Regional da Asa Norte (Hran), em Brasília, um exame de raio X abdominal detectou a presença de um clipe metálico dentro do corpo dela, na cavidade pélvica. Adriana Dias Vieira fez a cirurgia em 11 de maio, para retirada de pedras da vesícula, e, desde então, diz sentir dores constantes na barriga.

No último dia 8, Adriana, que é servente terceirizada da Câmara dos Deputados, passou por exame de raio X no departamento médico da Casa. “O médico que analisou o exame disse que foi detectado um objeto metálico lá dentro. Ele falou para eu realizar novo exame dias depois, porque caso fosse algo que eu tivesse comido, ia acabar saindo”, afirmou a servente.

O segundo exame, feito na última quinta-feira (11), detectou o clipe metálico novamente. “A única cirurgia que eu fiz foi a da vesícula. Pode ter acontecido algum acidente e ter caído alguma coisa”, disse Adriana.
Em nota, a assessoria da Secretaria de Saúde afirmou que a utilização de clipes em alguns procedimentos cirúrgicos é normal e que o procedimento é consagrado no mundo inteiro. No caso de Adriana Dias Vieira, o clipe foi usado para operação de vesícula e não houve nenhuma anormalidade na operação, diz a nota.

A secretaria informou ainda que Adriana precisa fazer denúncia junto à ouvidoria do Hran para que o caso seja apurado. Conforme a pasta, não foi recebida queixa formal da paciente e ela vai entrar na fila de atendimento para fazer todos os exames e procedimentos necessários.
Na tarde desta segunda-feira (15), Adriana passou por tomografia, que foi levada para análise no Hran. A servente informou que foi encaminhada de volta para o hospital depois de levar o raio X a um posto de saúde.

Segundo ela, o médico que a atendeu disse que há casos em que grampos são deixados no corpo do paciente depois da cirurgia. “Eles disseram que isso, o grampo ficar dentro da pessoa, é normal, que tem pessoas que fazem a cirurgia e ficam vários grampos dentro”, afirmou.

                      Clipe metálico na cavidade pélvica visto em raio X (Foto: Foto: Felipe Neri/G1)

OBS. Intercorrência usual em colecistectomia videolaparoscópica em que a maior parte dos cirurgiões usam clips, a queda de clips pode eventualmente gerar alguma intercorrência. Existem relatos incidentais na literatura. De qualquer maneira, é pouco provável que o quadro clínico do paciente seja causado por este clip. O ideal é não usar clip e se utilizá-lo, ter material adequado e o cuidado de visualizar a entrada do clipador.

O II Congresso Brasileiro de Hérnia / I Congresso Latino-americano de Hérnia realizado no Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês foi um grande sucesso de acordo com a avaliação da maioria dos congressistas que respondeu à pesquisa de satisfação.

Houve um número recorde de inscritos e isto, sem dúvida, é a resposta positiva dos profissionais que perceberam o empenho em criar uma programação científica com conteúdo relevante e ministrada por grandes especialistas: foram 422 participantes (entre palestrantes e congressistas) oriundos de 25 estados brasileiros e outros 10 diferentes países, além de 172 representantes dos patrocinadores e expositores.

O próximo Congresso será realizado em Porto Alegre com a presidência do novo condutor da Sociedade Brasileira de Hérnia - o gaúcho Dr. Leandro Totti Cavazzola.

PROJETOS DE ENSINO EM VIDEOCIRURGIA 

PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO E PESQUISA DO HOSPITAL MOINHOS DE VENTO
TURMA 2012/2013

PROJETOS DE ENSINO EM VIDEOCIRURGIA 

CURSO DE EXTENSÃO EM CIRURGIA VÍDEO-LAPAROSCÓPICA 2013 -I

Mais uma JACAD, tradicional, com a presença de convidados estrangeiros de relevância e também os brasileiros.
Bento Gonçalves de 21 a 23 de novembro de 2012

Livro Springer link

General Surgery
Editors: Kirby I. Bland MD, Markus W. Büchler MD, Attila Csendes MD, FACS (Hon), Michael G. Sarr MD, O. James Garden MBChB, MD, FRCS (Ed), FRCP (Ed), FRACS (Hon), John Wong BSc (Med (Syd)), MBBS (Syd), PhD (Syd), MD (Hon (Syd)), FRACS, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FACS (Hon)


ISBN: 978-1-84628-832-6 (Print) 978-1-84628-833-3 (Online)

Ano 2009

Prezados amigos, seguidores deste blog. Com o blog da videocirurgia tenho tentado estudar o potencial desta ferramenta para divulgação do mundo da videocirurgia. Por falta de tempo, tenho atualizado pouco o blog, utilizando mais a rede social - facebook como divulgadora de eventos. Talvez o twitter em função da sua velocidade seja interessante também.
De qualquer maneira, prometo incrementar o espaço com informações que recebo ou gero para atualizá-los no mundo da videocirurgia. Porém, a idéia do blog seria mais para debater, analisar informações
Vamos em frente!
Obrigado pelo apoio
Um abraço
Miguel Nácul

Divulgamos texto enviado pela Diretoria de Defesa Profissional AMB, de nosso interesse encaminhado pela Direção do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

Médicos informam autoridades sobre protesto contra planos de saúde

O Ministério da Saúde recebeu, na manhã desta terça-feira (2 de outubro), comunicado formal sobre a realização de um grande protesto organizado pelos médicos contra as empresas que operam no setor da saúde suplementar. Juntamente com o ofício enviado às autoridades, os médicos entregaram cópia da carta que será encaminhada às operadoras (confira as íntegras abaixo).

No documento, os profissionais ressaltam que o protesto exprime a preocupação dos médicos com os riscos de desassistência gerados pelas operadoras de planos de saúde ao recusarem o diálogo e estagnarem os entendimentos entre os profissionais e as operadoras.

“Os médicos têm, sucessivamente, apontado situações que desrespeitam pacientes e profissionais em seus direitos”, informa o ofício assinado pelos presidentes da Associação Médica Brasileira (AMB), Conselho Federal de Medicina (CFM) e Federação Nacional dos Médicos (Fenam).

Desequilíbrio – O documento destaca ainda alguns números sobre o setor. No Brasil, o mercado de planos de saúde cresce cerca de 5% ao ano, o que garante grande faturamento às operadoras (cuja receita em 2011 foi de R$ 82,4 bilhões), sem suficiente contrapartida em termos de valorização do trabalho médico e na oferta de cobertura às demandas dos pacientes.

Nos últimos 12 anos, os reajustes dos planos somaram 150% (30 pontos percentuais acima da inflação acumulada no período – 120%). No mesmo período, os honorários médicos não atingiram reajustes de 50%. Da receita de R$ 82,4 bilhões, de acordo com a ANS, foram aplicados na assistência médica R$ 67,9 bilhões, o que sugere um margem de lucro abusiva.

Reivindicações – Além de reajuste nos honorários, os médicos pedem o fim da interferência antiética das operadoras na relação médico-paciente. Também reivindicam a inserção, nos contratos, de índices e periodicidade de reajustes – por meio da negociação coletiva pelas entidades médicas – e a fixação de outros critérios de contratualização.

De acordo com as lideranças do movimento, os pacientes não serão prejudicados com a mobilização dos médicos. As consultas serão remarcadas posteriormente e não haverá paralisação nos atendimentos de casos de emergência.


OFÍCIOS ÀS AUTORIDADES SOBRE O PROTESTO DE OUTUBRO


À Sua Excelência
Senhor Alexandre Padilha
Ministro de Estado da Saúde


Senhor Ministro,

As entidades médicas nacionais, por meio deste, exprimem sua grande preocupação com o quadro de desequilibro existente no campo da saúde suplementar no país, o qual, segundo já divulgado, culminará com um protesto nacional contra as operadoras de planos de saúde, previsto para começar no próximo dia 10 de outubro.

Este será o quarto protesto nos últimos dois anos. Os anteriores ocorreram em 7 de abril e em 21 de setembro de  2011 e 25 de abril de 2012. Desta vez, os relatos dão conta da realização de atos públicos (assembleias, caminhadas e concentrações) no período de 10 a 25 de outubro de 2012, sendo que, com base em decisões tomadas em assembleias locais, a categoria pode suspender, por tempo determinado, consultas e outros procedimentos eletivos.

A pauta de reivindicações do movimento contempla CINCO pontos:

Reajuste dos honorários de consultas e outros procedimentos, tendo como referência a CBHPM;
Inserção de critérios de reajuste, com índices e periodicidade definidos por meio de negociação coletiva, nos contratos;
Inserção de critérios de descredenciamento nos contratos;
Resposta da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de normativa, à proposta de contratualização, encaminhada pelas entidades médicas;
Fim da intervenção antiética na autonomia da relação médico-paciente.

Trata-se de um movimento coordenado pelas entidades médicas locais, que relatam dificuldade de prosseguir negociações com os empresários dos planos para recomposição das perdas acumuladas nos honorários de consultas e procedimentos e para interrupção definitiva na interferência antiética dos planos na relação médico-paciente.

Os médicos têm, sucessivamente, apontado situações que desrespeitam pacientes e profissionais em seus direitos. Entre elas, constam glosas indevidas, restrições de atendimento, descredenciamentos unilaterais, “pacotes” com valores prefixados e outras medidas que reduzem a qualidade do atendimento, gerando uma crise sem precedentes na saúde suplementar.

Por outro lado, apesar do cenário nebuloso existente, o setor atestada seu bom desempenho contínuo em seus indicadores. No Brasil, o mercado de planos de saúde cresce mais de 5% ao ano, o que significa milhões de novos usuários no país por período, o que garante grande faturamento às operadoras (cuja receita em 2011 foi de R$ 82,4 bilhões), sem suficiente contrapartida em termos de valorização do trabalho médico e na oferta de cobertura às demandas dos pacientes.

Nos últimos 12 anos, os reajustes dos planos somaram 150% (30 pontos percentuais acima da inflação acumulada no período – 120%). No mesmo período, os honorários médicos não atingiram reajustes de 50%. Da receita de R$ 82,4 bilhões, de acordo com a ANS, foram aplicados a assistência medica R$ 67,9 bilhões, o que sugere um margem de lucro abusiva.

Aproveitamos a oportunidade para encaminhar como anexo documento que tem sido enviado às operadoras de planos de saúde nos estados com informes sobre o protesto e sobre a pauta de reivindicações da categoria. O texto ressalta o interesse das entidades médicas locais em estabelecer canal efetivo de diálogo para alcançar as soluções esperadas pelos médicos e 48 milhões de usuários dos planos de saúde.

Finalmente, diante desse quadro de desequilíbrio, solicitamos a mediação do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na superação deste impasse.


Atenciosamente,

AMB FENAM CFM


Carta aberta às operadoras de planos de saúde

A partir do próximo dia 10 de outubro, os médicos de todo o país irão - novamente - alertar a sociedade e a população usuária de planos de saúde sobre os baixos honorários e as interferências antiéticas praticadas pelas operadoras.

Trata-se de um PROTESTO aos abusos praticados pelos convênios, seguros e planos de saúde suplementar, numa lógica que tem seguidamente privilegiado o lucro em detrimento da qualidade da assistência à população e do equilíbrio nas relações com os médicos.

Coordenado pelas entidades médicas locais e regionais, este será o quarto protesto nos últimos dois anos. Os anteriores ocorreram em 7 de abril e em 21 de setembro de  2011 e 25 de abril de 2012. Estão previstos atos públicos (assembleias, caminhadas e concentrações) no período de 10 a 25 de outubro de 2012, sendo que, com base em decisões tomadas em assembleias locais, a categoria pode suspender, por tempo determinado, consultas e outros procedimentos eletivos.

Informamos que a pauta de reivindicações do movimento contempla CINCO pontos:

1.    Reajuste dos honorários de consultas e outros procedimentos, tendo como referência a CBHPM;
2.    Inserção de critérios de reajuste, com índices e periodicidade definidos por meio de negociação coletiva, nos contratos;
3.    Inserção de critérios de descredenciamento nos contratos;
4.    Resposta da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de normativa, à proposta de contratualização, encaminhada pelas entidades médicas;
5.    Fim da intervenção antiética na autonomia da relação médico-paciente.

Em que pesem os esforços de algumas empresas que aceitaram o diálogo com os médicos, ofereceram reajustes e apresentaram cronograma de pagamento, há situações de impasse que permanecem e que esperam por soluções imediatas.

Neste sentido, solicitamos às operadoras de planos de saúde que retomem a negociação com as entidades médicas a partir dos parâmetros aqui apresentados. O estabelecimento desse canal de diálogo será de grande benefício para empresários, médicos e pacientes.

Atenciosamente,

Comissão Estadual de Honorários Médicos

Cystic Duct Leaks After Laparoendoscopic Single-Site Cholecystectomy Journal
of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques

> Rajeev Sinha and Sharad Chandra. Journal of Laparoendoscopic & Advanced
> Surgical Techniques. Ahead of print. doi:10.1089/lap.2012.0094.
Author information
> Rajeev Sinha, MS, FICS, FAIS, and Sharad Chandra, MD, DM
Department of Surgery, M.L.B. Medical College, Jhansi, Uttar Pradesh,
> India.

 *Abstract*

> *Background:* Leakage from the clipped cystic duct stump (cystic duct
stump leak [CDSL]) as a cause of biliary peritonitis has not been
emphasized enough. It deserves special mention because it is not an
uncommon cause and it is easier to treat. With the advent of
laparoendoscopic single-site (LESS) cholecystectomy, its occurrence in
relation to other causes of biliary peritonitis needs reexamination.

> *Subjects and Methods:* Details of 756 patients undergoing LESS
cholecystectomy were analyzed, and patients presenting with biliary
peritonitis were identified. The investigative profile included an
ultrasound, contrast-enhanced computed tomography scan, and endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to identify the site of leak.
The management in addition to stenting included abdominal tube drainage.

> *Results:* There were 5 (0.66%) patients, all female, with biliary
peritonitis, and 4 of them (0.53%) had cystic stump leakage as identified
by ERCP. The usual time of presentation was in the first week after
surgery, with acute abdominal pain and vomiting. Common bile duct stenting
was carried out, after choledocholithotomy where required, at the same ERCP
session. Tube abdominal drain was required in 2 patients, and 1 patient had
to undergo exploratory laparotomy for an associated acute intestinal
obstruction. All the patients recovered completely. The stent was removed
between 4 and 6 weeks after ERCP.

> *Conclusions:* Effective CDSL management requires early recognition and
management. ERCP is the cornerstone for correct identification, and common
bile duct stenting was curative in all patients.


> This paper that shows an increse in leakage from failed placement of the cystic duct clip.


Comentário: Não há dúvida que o clip é menos seguro que a ligadura com fio do ducto cístico. No entanto, o mais importante é o cuidado técnico. O clip só funciona se o ducto cístico for adequadamente dissecado, o clip bem postado, enxergando-se a ponta do clipador. O clipador deve ser o adequado ao tipo específico do clip, o qual, é claro, deve ser de tamanho adequado a estrutura. Por fim, o clip deve ter ranhuras para que se estabeleça melhor no ducto. Já a ligadura com fio, deve ser bem feita seja com nó externo ou interno com a correta confecção do nó. Por não necessitar de um trocarter de 10 mm, a ligadura com fio pode ser feita através de portal de 5 ou 3 mm, o que também é uma vantagem.
Especificamente neste artigo, o portal único é fator claro de prejuízo técnico causador da complicação.
>

Cirurgia bariátrica cura diabete

Para conhecimento,
notícia no SIS-SAUDE
http://www.sissaude.com.br

28/06/2012

Cirurgia bariátrica cura diabete em 88% dos pacientes, mostra estudo

Conselho Federal de Medicina já considera a operação como alternativa
Um estudo brasileiro mostrou que a cirurgia bariátrica pode auxiliar o combate à diabete do tipo 2 em pessoas com obesidade leve. O trabalho, publicado na revista Diabetes Care, da Associação Americana de Diabete, avaliou 66 pacientes por seis anos, o acompanhamento mais longo até agora.

O Conselho Federal de Medicina já considera a cirurgia bariátrica uma alternativa válida no tratamento de pessoas com diabete aliada a obesidade grave ou mórbida (ou seja, com índice de massa corporal superior a 35 kg/m²).

O trabalho recém-publicado avaliou pacientes com obesidade moderada (índice de massa corporal entre 30 e 35 kg/m²) que recebiam tratamento no Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo.

Cerca de 88% dos participantes tiveram remissão do diabete – os médicos não costumam falar em cura. Depois de um período que variou de 3 a 26 semanas, eles deixaram de utilizar remédios orais e, desde a cirurgia, os sintomas não retornaram. Nos demais pacientes, mais de 11% registraram melhora no controle de açúcar no sangue.

Todos passaram por uma cirurgia conhecida como bypass gástrico, o mais popular tipo de cirurgia bariátrica no mundo (mais informações nesta página). “Utilizamos a técnica mais difundida e bem estabelecida”, explica Ricardo Cohen, coordenador do estudo e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.

Cohen afirma que a cirurgia deve ser cogitada quando outras alternativas clínicas já foram descartadas por se revelarem ineficazes. “O paciente que não reage a outros tipos de tratamento pode receber a indicação da cirurgia”, aponta o médico. “Mas antes é preciso tentar mudanças nos hábitos e medicamentos.”

O endocrinologista Sergio Atala Dib, coordenador do Centro de Diabetes da Escola Paulista de Medicina, concorda. “Os resultados (da cirurgia bariátrica) são promissores e apontam para uma estratégia quando outras abordagens falharam”, afirma.

Para Cohen, estudos como o que acaba de ser publicado devem motivar nos próximos anos uma ampliação dos casos em que a cirurgia pode ser indicada no País – para incluir os casos de obesidade moderada.

Tendência mundial. Airton Golbert, presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, tem acompanhado de perto os resultados e também enxerga uma tendência parecida em todo o mundo. “Em 2010, a Federação Internacional de Diabete manifestou o consenso de que a cirurgia pode ser conveniente em alguns casos de pessoas com obesidade moderada”, recorda.

Mas sublinha que são necessários estudos com um número maior de voluntários. “Há publicações em revistas científicas importantes com algumas dezenas de pacientes”, aponta. “Para a indicação de um novo tratamento, normalmente são realizados testes clínicos que envolvem de 3 a 5 mil pessoas acompanhadas durante um período que pode variar de seis meses a dois anos.”

Walmir Coutinho, do Departamento de Obesidade da Sociedade Brasileira de Diabetes, considera primordial uma coordenação dos estudos em andamento, nas diversas instituições, para que possam fundamentar um protocolo coerente de indicação da cirurgia. “Cada equipe costuma utilizar uma metodologia, com critérios próprios”, afirma. “Desse jeito, fica difícil tornar os dados comparáveis.”

Ele mesmo participa de um estudo que verifica a conveniência da cirurgia para pessoas com diabete e sobrepeso (índice de massa corporal superior a 25 kg/m²). “Os resultados são bons, mas ainda não está claro se são melhores que os da abordagem tradicional”, diz Coutinho.

A diabete do tipo 2 é a forma mais comum da doença – corresponde a 90% dos casos. Afeta geralmente pessoas obesas com mais de 40 anos de idade. Ao contrário da diabete do tipo 1, que costuma ter raízes hereditárias, a do tipo 2 surge como consequência de maus hábitos alimentares e sedentarismo.
Vida nova. O empresário Claudionor Inácio da Silva, de 56 anos, participou do estudo realizado no Hospital Oswaldo Cruz. Ele tinha obesidade moderada e convivia havia 14 anos com a diabete. Durante quatro anos, precisou de remédios. Durante dez, recebeu injeções de insulina.

“Começava a ter problemas de visão. As feridas não cicatrizam. E você sofre uma série de restrições alimentares. É muito ruim”, recorda. “Hoje eu como de tudo, bebo uma taça de vinho por dia”, conta o empresário. A cirurgia também ajudou Silva a perder peso. Hoje, seu índice de massa corporal é considerado normal.

Contudo, o coordenador do estudo e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica aponta que o estudo não mostrou uma correlação direta entre perda de peso e controle da diabete. “Mesmo pacientes que não emagreceram tanto tiveram uma grande melhora no seu quadro clínico”, aponta.


Autor: Alexandre Gonçalves
Fonte: Estadão - Saúde

Um pouco mais sobre a questão dos Médicos "Estrangeiros"

Médicos reprovados


  Os resultados do projeto-piloto criado pelos Ministérios da Saúde e da Educação para validar diplomas
de médicos formados no exterior confirmaram os temores das associações médicas brasileiras.
Dos 628 profissionais que se inscreveram para os exames de proficiência e habilitação, 626 foram reprovados e apenas 2 conseguiram autorização para clinicar. A maioria dos candidatos se formou em faculdades argentinas, bolivianas e, principalmente, cubanas. As escolas bolivianas e argentinas de medicina são particulares e os brasileiros que as procuram geralmente não conseguiram ser aprovados nos disputados vestibulares das universidades federais do País. As faculdades cubanas, a mais conhecida é a - Escola Latino-Americana de Medicina (Elam) de Havana - são estatais e seus alunos são escolhidos não por mérito, mas por afinidade ideológica. Os brasileiros que nelas estudam não se submeteram a um processo seletivo, tendo sido indicados por movimentos sociais, organizações não governamentais e partidos políticos. Dos 160 brasileiros que obtiveram diploma numa faculdade cubana de medicina, entre 1999 e 2007, 26 foram indicados pelo *Movimento dos Sem-Terra (MST*).
  Desde que o PT, o PC do B e o MST passaram a pressionar o governo Lula para facilitar o reconhecimento de diplomas cubanos, o Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira
têm denunciado a má qualidade da maioria das faculdades de medicina da América Latina, alertando que os médicos por elas diplomados não teriam condições de exercer a medicina no País.
  As entidades médicas brasileiras também lembram que, dos 298 brasileiros que se formaram na Elam, entre 2005 e 2009, só 25 conseguiram reconhecer o diploma no Brasil e regularizar sua situação profissional. Por isso, o PT, o PC do B e o MST  optaram por defender o reconhecimento automático do diploma, sem precisar passar por exames de habilitação profissional*- o que foi vetado pelo Conselho Federal de Medicina e pela Associação Médica Brasileira. Para as duas entidades, as faculdades de medicina de Cuba, da Bolívia e do interior da Argentina teriam currículos ultrapassados, estariam tecnologicamente defasadas e não contariam com professores qualificados. Em resposta, o PT, o PC do B e o MST recorreram a argumentos ideológicos, alegando que o modelo cubano de ensino médico valorizaria a medicina preventiva, voltada mais para a prevenção de doenças entre a população de baixa renda do que para a medicina curativa. No marketing político cubano, os médicos "curativos" teriam interesse apenas em atender a população dos grandes centros urbanos, não se preocupando com a saúde das chamadas "classes populares".
  Entre 2006 e 2007, a Comissão de Relações Exteriores da Câmara chegou a aprovar um projeto preparado pelas chancelarias do Brasil e de Cuba, permitindo a equivalência automática dos diplomas de medicina expedidos nos dois países, mas os líderes governistas não o levaram a plenário, temendo uma derrota. No ano seguinte, depois de uma viagem a Havana, o ex-presidente Lula pediu uma "solução"
para o caso para os Ministérios da Educação e da Saúde. E, em 2009, governo e entidades médicas negociaram o projeto-piloto que foi testado em 2010. Ele prevê uma prova de validação uniforme, preparada pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais do MEC, e aplicada por todas as universidades. Por causa do desempenho desastroso dos médicos formados no exterior, o governo - mais uma vez cedendo a pressões políticas e partidárias – pretende modificar a prova de validação, sob o pretexto de "promover ajustes". As entidades médicas já perceberam a manobra e afirmam que não faz sentido reduzir o rigor dos exames de proficiência e habilitação.Custa crer que setores do MEC continuem insistindo em pôr a ideologia na frente da competência profissional, quando estão em jogo a saúde e a vida de pessoas.

Com a melhora do instrumental de minilaparoscopia, novos procedimentos são propostos. A partir da experiência inicial do grupo da Universidade Positivo, o Dr. Gustavo Carvalho de Recife nos enviou uma comunicação sobre o seu primeiro caso de tratameto da doença do refluxo gastyro-esofágico através de uma mini fundoplicatura.
Vejam abaixo:
We did today our first Antireflux with the NEW Karl Storz equipment.


Procedure was very successful, patient discharged 6h after surgery
virtually painless. Procedure took 1h:36min (our average is 1h:22)


A 10 mm 30Degree camera hidden in the umbilical site, the liver was lift by 
a combination of 3mm palpation probe and 2 hanging sutures.


Just ONE UGLY 6mm trocar was used for the ligation of short gastrics
with Harmonic scalpel (still missing 3mm ROBI). Through this 6mm trocar 3.5 mm adapter 
was used and 3mm needle holder offered more precise suturing.


Please see the attached photos, will be waiting the comments.


It is noticeable that the 3.5mm trocar made a more evident hole
when comparing with the mini chole (faster) cases with less than 40min.


I believe a photo taken 10 days later will be also interesting.

A economia das doenças raras

Ramon Wiest, Giácomo Balbinotto Neto e Franciele Cipriani

As doenças raras são um problema de saúde que atinge aproximadamente 6% a 8% da população da Europa e dos Estados Unidos, o que equivale a cerca de 55 milhões de pessoas. Cerca de 50% da incidência destas doenças ocorre em crianças e aproximadamente 80% são de origem genética, sendo o restante resultante de infecções virais ou bacterianas, ou até mesmo originárias de alergias ou causas ambientais. Em geral elas são crônicas, progressivas, degenerativas e apresentam risco de morte, causando perda considerável na qualidade de vida do paciente e de suas famílias. Há registros da existência de 6.000 a 7.000 doenças raras e aproximadamente cinco novas doenças são descritas na literatura médica a cada semana. Contudo, devido à raridade, o reduzido mercado consumidor torna difícil, caro e arriscado o desenvolvimento de pesquisas pela indústria farmacêutica que viabilizem a produção de medicamentos para o seu tratamento, fazendo com que esta questão passe a ser não apenas um problema de saúde pública, mas também um problema econômico e social.
Apesar de ter havido um grande progresso no desenvolvimento de medicamentos para doenças raras, um grande número de casos que continua sem tratamento efetivo. Por exemplo, quando o tratamento existe, há outros obstáculos que dificultam o acesso aos medicamentos, tais como a falta de conhecimento sobre os mesmos, a carência de treinamento adequado para os profissionais da saúde que faz com que muitas informações disponíveis não sejam conhecidas e limitações orçamentárias dos governos.
Como resultado prático, o período entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a identificação da doença e o fornecimento de medicamentos é muito grande, o que acaba por aumentar os riscos ao paciente e reduzir a possibilidade de cura ou até mesmo de controle da doença.
Outro aspecto a ser considerado é o problema dos altos preços dos medicamentos órfãos. Mesmo que os benefícios gerados pelo acesso aos novos tratamentos possam ser consideráveis em termos de melhor na qualidade de vida e controle da doença, o custo anual do tratamento pode inviabilizar sua implementação por parte do sistema de saúde. Neste contexto, os medicamentos para doenças raras necessitam de um tratamento diferenciado por parte do setor público como é feito nos Estados Unidos, Europa, Austrália e Japão por exemplo.
De um modo geral utilizam-se incentivos tais como o procedimento centralizado de análise, assistência a protocolos, acesso a fundos para financiamento de pesquisa, incentivos de isenção tributária e redução de taxas e a exclusividade de mercado. Tais medidas devem estar na pauta de discussão de nossos legisladores e profissionais de saúde.

Do PPGE/Ufrgs, do PPGE/Ufrgs e IATS e farmacêutica

Renaissance of Minilaparoscopy in the NOTES and Single Port Era

Caros AMIGOS e COLABORADORES

É com imenso prazer que nos comunicamos a publicação de Nosso trabalho Intitulado "Renaissance of Minilaparoscopy in the NOTES and Single Port Era" no prestigiado periódico JSLS.

Agradecemos a TODOS que colaboraram com mais esta publicação que devera ajudar a consolidar e a popularizar a BOA IDEIA da minilaparoscopia.

Dr. Gustavo Carvalho - Professor da Universidade Estadual de Pernambuco

Renaissance of Minilaparoscopy in the NOTES and Single Port Era 

Gustavo L. Carvalho, MD, PhD, Marcelo P. Loureiro, MD, Eduardo A. Bonin, MD, MSc

JSLS (2011)15:585–588



“Simplicity is a difficult thing to achieve.”
Charlie Chaplin

INTRODUCTION
Surgery, the oldest and most traditional medical practice, struggles to keep its identity. Several new technologies appear eager to hold the title as a major breakthrough, which belongs to laparoscopic surgery. Whether we need a change in the practice of surgery has never been questioned as surgeons try to achieve the Holy Grail of “scarless surgery.”1
Not every great product becomes a blockbuster. Not every new technology, as promising as it may be, will
be used on a large scale. Some features are critical to the success of a new technology over the competitive
already established ones. Surgeons are but consumers in this rapidly changing world, deciding which new
technology/technique they will adopt: NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), LESS
(Laparo- Endoscopic Single Site Surgery), or Minilaparoscopy. A general availability with few access limitations, easy applicability with a short learning curve and a superior benefit to cost ratio ensures whether a technique survives for posterity. Lastly, without direct and substantial benefit to the patient, any new technique or technology would ultimately be consigned to the flames of history. The final arbiter obviously is the end consumer the patient for whose benefit all this is explored. NOTES, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, a term coined by a multidisciplinary consortium of Gastroenterologists and Surgeons denotes a surgery that uses natural orifices for a new access site. A “scarless” (at least for the skin) surgical technique NOTES has become feasible as a result of a huge effort and investment of the surgical and medical community along with industry. NOTES is technically feasible if performed within an almost unreal environment, using sterilized endoscopes by at least 2 specialists, 1 surgeon/1 highly skilled endoscopist working together (really fantastic!), and on motivated and intrepid patients. Unfortunately, NOTES is far from a reality in most centers. Furthermore, NOTES has problems with access. The vaginal route excludes many of our population save multiparous women. The gastric and rectal routes of entry defy logic by perforating normal organs to get at pathological ones.1
This “utopic” environment has become a reality in a few major centers around the world, but certainly the vast majority of surgeons will not have access to this fantastic world in the near future. Nobody questions the incorporation of technology in our daily lives, but financial constraints have caused the of downfall of many projects, regardless of their potential and initial promise. Undoubtedly NOTES has at least favored the revival of philosophical concepts in new areas of access long forgotten, and has also urged the need to reinvent laparoscopy and endoscopy.
From natural orifices, we move towards natural scars. Surgeries are performed with only one access at the
umbilicus. It is amazing why no one has thought of this before. The concept of violating our only original scar
has a strong appeal, even as it remains the best gateway to laparoscopy itself. Questions do, however, arise,
when turning this portal into a large gate, large enough to insert a single access device port for multiple instruments or, in the case of the “Single Incision Multi-Port” technique, many small ports one on the side of each other. Strongly pushed by industry, the concept of a single port or single incision surgery still needs to
define its role. Meanwhile, literature abounds with case studies and series, some of them questionable, such as appendectomy, inguinal hernia repair, and perhaps even cholecystectomy.1,2 However as a technique for
the surgical removal of solid organs or larger specicimens, such as for nephrectomy, splenectomy or colectomy, this new concept may prove its value.3 If one goes through most of these series and reports, one finds that when in trouble or difficulty, the single port procedure is “rescued” by addition of needles or minilaparoscopic instruments to facilitate dissection or to obtain proper triangulation for intracorporeal suturing.4 In that case, one might be tempted to say that Minilaparoscopy (MINI) in this context has really come to stay. This is the same MINI Michel Gagner and Peter Goh described in the 90s,5,6 which did not become popular because it was complicated and the instruments deemed too flimsy. It was unpopular because surgeons used very thin, fragile, and expensive scopes. Moreover, surgeons insisted on clipping every structure from the umbilical port, which resulted in changing the scope several times in a single procedure, making MINI not only complicated but also time consuming.7 Stigmatized as an expensive
and complicated surgery, at that time MINI seemed to have no major advantages and did not progress as industry had imagined. However, MINI had not been entirely abandoned and continued to be practiced in several centers around the world,8-11 including ours in Recife, Brazil. From the State University of Pernambuco emerged a variant technique for MINI that made it possible to execute minilaparoscopy
easily adapted to our conditions and the reality of the day. This adaptation, that we call “Clipless,” was however carefully designed, tested, and gradually implemented.12 Taking as an example the cholecystectomy, we have been performing this technique of Clipless cholecystectomy
since 2000 by using a standard 10-mm scope, placed at the umbilical port. The cystic duct is ligated with simple knots, and the cystic artery is carefully cauterized according to rigid standard principles. After 10 years experience and over 1,300 MINI Clipless cholecystectomies,13 our group can undoubtedly confirm the safety of our procedure and reassure skeptics who may consider cauterization of the cystic artery a true sacrilege. Currently, MINI Clipless is a 1-day surgery, safe, with all the advantages of laparoscopy,
highly reproducible, cost effective, and with great aesthetic appeal.3
With strong beliefs that MINI Clipless was really a better choice, the Curitiba group at Positivo University started their experience with MINI 3 years ago, first performing cholecystectomies and appendectomies, then totally extraperitoneal inguinal hernia repairs and finally lumbar sympathectomies for hyperhydrosis. For the advanced procedures, they noticed that their surgeries were being performed with more precise movements, mostly in significantly less time, and obviously superior aesthetics compared to standard laparoscopy. They also noticed that MINI Clipless was easily learned and incorporated into surgical practice (in general, performing 10 cholecystectomies is sufficient to feel comfortable with the technique).
In endoscopic surgery, peripheral vision is limited by the visual field of the laparoscope. In this tunnel vision,
thinner instruments occupy less space, and a much better view can be obtained. Mini instruments fit well
such as biliary anastomosis, resection of a sympathetic ganglion adherent to the vena cava, or dissection of the deferens duct from the hernia sac during hernia surgery. This is especially important in retroperitoneal
surgeries, where the space is naturally restricted and inadvertent movements may result in peritoneal perforations thus causing gas escape and further space reduction. More delicate surgeries should be preferably done by minilaparoscopy. Unlike other new access methods such as NOTES and
single-port, MINI reigns for its simplicity, offering increased dexterity, delicacy, and precision, without significantly adding extra costs and at the same time, maintains the triangulation that is deemed essential in standard laparoscopy.
Surgical precision has always been important. A significant question is whether one should risk losing this
for the sake of cosmesis. Current Mini trocars, unlike their ancestors from the 90s, do not have a sealing membrane (“No rubber gaskets”). They have very low friction therefore almost no force is
needed to move the instruments inside the trocars.14 The resultant increase in CO2 leak, formerly regarded as a reason for criticism and without any real consequence in the performance of the procedure, is being successfully corrected by these new trocar models. Current technical limitations of MINI are being resolved by the efforts of the industry in crafting more resistant and higher performance instruments. MINI instruments are more delicate and need more repair when compared to 5-mm laparoscopy instruments. Returning to the age-old debate of surgical access. Single/ larger or multiple/smaller access, which is better? It resembles
reviving an old quarrel between traditional laparoscopy and open surgery. When using theoretical
mathematic models for measuring the volume of parietal injury and parietal incision tension for comparing MINI and single port, minilaparoscopy stands out, because it uses various diminutive accesses. Consequently, the potential benefits of MINI would be less volume of parietal injury, less total area of tension at the incision and less somatic pain.15,16 At the present time, Mini instruments are
the only ubiquitous instruments that can be used in all current endoscopic techniques, including NOTES and single port hybrid techniques. Many hybrid techniques are indeed minilaparoscopy assisted by single port or
NOTES.17 We should not forget that actually the majority of NOTES procedures currently done in humans are also hybrid,18 and several of them are done using Mini instruments.
New concepts are fundamental for the development of surgery, and sometimes they are used in new applications in different areas from where they were originally planned. The average surgeon has never seen so many options of new access techniques appearing in such a short period of time. However, for this surgeon, shaped in a harsh professional reality and concerned with improving the quality of his daily professional activities, the first step towards the natural evolution of laparoscopy seems to be the refinement of the technique he already uses. This would be achieved by “simply” reducing the thickness of his instruments, therefore allowing increments in precision and almost invisible MINI incisions. Although evidence has shown that the practice of MINI requires training and dexterity, it is the
simplest, most logical, cost-effective, least glamorous, and therefore, most attractive evolution for the time
being.
We should not forget Leonardo da Vinci’s quote: “Simplicity is the ultimate sophistication.” We would dare to say that because of its simplicity, MINI could be considered the most sophisticated evolution of laparoscopic surgery.
We conclude that the classical laparoscopic technique, based on proper triangulation, is less likely to be supplanted in the near future, considering the overall sum of our 3 initial items. We eagerly await the development of new instruments and future technology that will likely evolve from the fusion of single port and NOTES, possibly associated with robotics and computer-assisted procedures.19 This future
technology will eventually be the standard for our surgical procedures avoiding the use of conventional instruments inappropriately borrowed from laparoscopy and flexible endoscopy. At the present time, in our universe of multiple technical options, the best approach is to consider the quality of care and the safety of our patients as our first priority, above all other interests.

References:
1. Rao PP, Rao PP, Bhagwat S. Single-incision laparoscopic
surgery-current status and controversies. J Minim Access Surg.
2011;7(1):6-16.
2. Rivas H, Varela E, Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy:
Initial evaluation of a large series of patients. Surg
Endosc. 2010;24:1403-1412.
3. Bucher P, Pugin F, Morel P. Single-port access laparoscopic
radical left colectomy in humans. Dis Colon Rectum. 2009;52:
1797-1801.
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transumbilical endoscopic surgery (E-NOTES) for advanced reconstruction:
Initial experience. Urology. 2009;73:182-187.
5. Gagner M, Garcia-Ruiz A. Technical aspects of minimally
invasive abdominal surgery performed with needlescopic instruments.
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cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1998;8(3):237-238.
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prospective study of 150 patients. Hong Kong Med J. 2003;9(4):
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8. Mostafa G, Matthews BD, Sing RF, Kercher KW, Heniford
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BMC Surg. 2001;1:4.
9. Mamazza J, Schlachta CM, Seshadri PA, Cadeddu MO, Poulin
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laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2001;15(10):1208-1212.
10. Lee PC, Lai IR, Yu SC. Minilaparoscopic (needlescopic) cholecystectomy:
a study of 1,011 cases. Surg Endosc. 2004;18(10):
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11. Franklin ME Jr., George J, Russek K. Needlescopic cholecystectomy.
Surg Technol Int. 2010;20:109-113.
12. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, et al. Needlescopic clipless
cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative
with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech. 2009 Oct;19(5):368-372.
13. Carvalho GL, Chaves EFC, Gouveia RLP, et al. Cystic artery
Electrocauterization as an efficient, safe and cost-effective
alternative in the minilaparoscopic cholecystectomy. Article
submitted to Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
Surgeons Congress (SAGES), 2011, Abstract P379.
Epub 2010 Feb 14.
JSLS (2011)15:585–588 587

14. Carvalho GL, Lima DL, Sales AC, Silva JSN, Fernandes Junior
FAM. A new very low friction trocar to increase surgical precision
and improve aesthetics in minilaparoscopy. Article submitted
to Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Congress (SAGES), 2011, Abstract ETP077.
15. Blinman T. Incisions do not simply sum. Surg Endosc. 2010
Jul;24(7):1746-1751. Epub 2010 Jan 7.
16. Carvalho GL, Cavazzola LT. Can mathematic formulas
help us with our patients? Surg Endosc. 2011 Jan;25(1):336 –
337.
17. Weibl P, Klingler HC, Klatte T, Remzi M. Current limitations
and perspectives in single port surgery: pros and cons Laparo-
Endoscopic Single-Site Surgery (LESS) for renal surgery. Diagn
Ther Endosc. 2010;2010:759431.
18. Teoh AY, Chiu PW, Ng EK. Current developments in natural
orifices transluminal endoscopic surgery: an evidence-based review.
World J Gastroenterol. 2010 Oct 14;16(38):4792-9.
19. Dhumane PW, Diana M, Leroy J, Marescaux J. Minimally
invasive single-site surgery for the digestive system: A technological
review. J Minim Access Surg. 2011 Jan;7(1):40-51.

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Agradecimento participação Congresso Mundial de Hérnia

Dear Miguel Prestes Nácul, MD

As Program Chair for the 2012 International Hernia Congress, I want to
personally thank you for participating in our meeting.  You participated in
the largest hernia meeting in the world.  The educational program was
ambitious with at the first time three post-graduate courses and a great
innovation for us - the Learning Center. We received a record number of
abstracts, which made the meeting much more diverse with participants from
sixty-five countries.

The attendees felt the presentations were very informative; they increased
their knowledge and will change their patient care.  Thanks to you the
course quality was rated excellent.

I personally want to thank you for your time, expertise and friendship. I
coordinated the program but with your participation, you made it a great
success.

Thank you for coming to New York, taking time away from your practice and
your family to join your colleagues in learning.

Warm regards and see you soon,

Sergio Roll, MD
Program Chair
2012 International Hernia Congress

Hernia Repair: TEP Bests Lichtenstein in Randomized Trial

  Retorno do Congresso Mundial de Hérnias,  evento que integrou a Sociedade Americana e Européia de Hérnia e que consagrou o Dr. Sergio Roll (São Paulo, SP) como o primeiro presidente não americano da Sociedade Americana de Hérnia

  Neste Congresso, ficou claro a consagração da hernioplastia inguinal vídeo-endoscópica como técnica superior as abertas no tratamento da hérnia inguinal em função de determinar uma melhor qualidade de vida ao paciente no período pós-operatório imediato e tardio.
Segue reportagem do Medscape.


Hernia Repair: TEP Bests Lichtenstein in Randomized Trial
Larry Hand

March 19, 2012 — When performed by highly experienced surgeons, total extraperitoneal inguinal hernioplasty (TEP) led to less chronic pain, fewer hernia recurrences, and less sensation impairment during a 5-year follow-up period than the more invasive Lichtenstein repair method for hernias, according to study resultspublished in the March issue of the Archives of Surgery.

Hasan H. Eker, MD, a surgeon from the Erasmus Medical Center in Rotterdam, the Netherlands, and colleagues analyzed the experiences of 660 patients (mean age, 55 years) who underwent hernia repair procedures between July 18, 2000, and April 28, 2004, at 6 centers.

Of the 660 patients, 336 were randomly assigned to TEP, a minimally invasive endoscopic procedure, and 324 were randomly assigned to Lichtenstein repair, an open surgery. Surgeons used polypropylene prosthetic meshes for both types of procedure.

After withdrawals, deaths, or other reasons for exclusion, the final number of patients who completed a 5-year follow-up period totaled 228 in the TEP group and 204 patients in the Lichtenstein group. During the follow-up period, 44 patients died (21 in the TEP group and 23 in the Lichtenstein group), but the deaths were not a result of the hernia repair, the researchers write. Postoperative pain was the primary study outcome. Secondary outcome measures included chronic pain at 5 years, recurrence rate, operative costs, operating time, complications, length of hospital stay, and quality of life.

Postoperative pain, measured as presence vs absence of pain at 1, 2, 3, 7, and 30 days after the procedure, was significantly less after TEP than after Lichtenstein repair (23% vs 32%; P = .01).

For chronic pain, the researchers found the incidence rate at 28% for the Lichtenstein group after 5 years compared with 14.9% for the TEP group (P = .004). For sensation, the authors found that 22% of the Lichtenstein group reported impairments compared with 1% of the patients receiving TEP (P < .001).

The experience level of the surgeon turned out to be a major factor: Of the 457 surgeons who reported their experience level, most (402) were highly experienced surgeons. Even when less-experienced surgeons performed TEP, a surgeon who had performed at least 30 hernia procedures endoscopically was required to supervise.

The researchers found that the cumulative hernia recurrence rates were comparable, at 4.9% for the TEP group and 8.1% for the Lichtenstein group (P = .10), but recurrence rates plummeted for procedures performed by experienced surgeons.

"The overall hernia recurrence rate after 5 years for both procedures performed by experienced residents or surgeons (level 3) was significantly lower than that for inexperienced residents or surgeons (level 1) (2.4% vs 14.3%, P = .001)," the researchers write. When they analyzed only TEP procedures, the gap widened even further between recurrence rates for highly experienced surgeons (0.5%) and inexperienced surgeons (25.0%).

When the researchers compared procedures performed only by experienced surgeons or residents, recurrence rates amounted to 0.5% for TEP and 4.2% for Lichtenstein repair (P = .04).

Patient satisfaction ranked 8.5 for the procedure and 8.8 for the operative scar on a scale of 1 to 10 for the TEP group, and 8.0 and 8.4, respectively, for the Lichtenstein group (P = .004 for comparison of procedure satisfaction between the 2 treatment groups, and P = .02 for comparison of scar satisfaction between the 2 groups).

Patients who received the TEP experienced more operative complications (6% vs 2%; P = .001) and longer operating times than patients who received the Lichtenstein procedure, but the researchers write that the positive outcomes "counterbalance" that, and that complications had no long-term effects. Total costs and length of hospital stay turned out to be comparable for both procedures. Patients who received TEP returned to daily activities sooner (P < .002) and had fewer days off from work (P = .001).

Long-term follow-up patient visits occurred at 1 year and 5 years after surgery, at which 2 independent physicians who were unaware of each other's findings actually performed physical examinations.

Compared with other studies into hernia repair procedures, the researchers write that their follow-up period was longer and their methods more precise. "The accuracy of hernia recurrence rates in our study is ensured because every patient in our study had a clinical follow-up visit with physical examination performed by 2 independent physicians," the researchers write.

They conclude, "Postoperative pain in the short term and chronic pain at 5 years after surgery were significantly greater after Lichtenstein repair vs TEP (32% vs 23% and 28% vs 15%, respectively), as was impairment of inguinal sensibility (22% vs 1%). Patients are more satisfied after TEP with the surgical procedure and with their operative scars. Therefore, TEP should be recommended in experienced hands."

The authors have disclosed no relevant financial relationships.

Arch Surg. 2012;147:256-260.

Muito trabalho (ainda bem!), muitos plantões no HPS, dois cursos simultâneos (20 alunos!), mais o projeto do CETREX e ainda retorno ao mestrado da UFRGS tem me dificultado a atualização do blog da Videocirurgia. Desculpem-me os leitores.
Mas vamos lá!

NOTÍCIAS DO PLANALTO CENTRAL DO BRASIL

 
09/02/2012

CCJ do Senado aprova projeto que regulamenta profissão de médico

Valadares destacou que o texto apresentado na CCJ foi consenso entre praticamente todas as categorias

A Comissão de Constituição e Justiça (CCJ) do Senado aprovou no dia 08/02, projeto de lei que regulamenta a profissão de médico no país. Os senadores fizeram uma série de alterações no texto aprovado pela Câmara para, segundo o relator Antônio Carlos Valadares (PSB-SE), preservar as atividades de outras ocupações como assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico e fisioterapeuta.

Valadares destacou que o texto apresentado na CCJ foi consenso entre praticamente todas as categorias. Já a senadora Lúcia Vânia (PSDB-GO), que também atuou na elaboração do acordo, destacou que, apesar de não ser o texto ideal, “o relatório é o possível”. Ela acrescentou que o projeto do Ato Médico não retira qualquer direito adquirido de outras profissões.

A senadora Marta Suplicy (PT-SP) manifestou restrições ao texto que, para ela, inviabilizará avanços tecnológicos alcançados por pesquisas odontológicas, por exemplo. Ela entende que o projeto do Ato Médico interferirá em outra profissão, o que seria inconstitucional.

O senador Aloysio Nunes Ferreira (PSDB-SP) disse que o Ato Médico não resolverá a crise pela qual passa a profissão. Segundo ele, o problema do exercício da medicina está na “degradação profissional”, além da proliferação de faculdades que, muitas vezes, formam médicos desqualificados.

O parlamentar paulista, adepto da acupuntura, disse que a regulamentação pode prejudicar o exercício das demais profissões da área. O texto prevê como ato exclusivo do médico os “procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo acessos vasculares profundos, biópsias e endoscopia”, o que inclui a “invasão da pele atingindo o tecido subcutâneo da pele para injeção”.

Aprovada na CCJ, a matéria agora vai à apreciação nas comissões de Educação (CE) e de Assuntos Sociais (CAS). Caso seja aprovado nas duas comissões, o projeto de lei do Ato Médico será apreciado em plenário e, depois, seguirá para sanção presidencial.


Autor: Marcos Chagas
Fonte: Agência Brasil

Realidade virtual e robótica em cirurgia -

Realidade virtual e robótica em cirurgia - Aonde chegamos e para onde vamos?

Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): 228-234

Autores: James Skinovsky, Maurício Chibata, Daniel Emilio Dalledone Siqueira

Universidade Positivo - PR

 Introdução

Cirurgia Minimamente Invasiva, Telecirurgia, Robótica e Realidade Virtual; estas fronteiras tecnológicas têm revolucionado a prática operatória na atualidade. Toda nova tecnologia visa a melhora da qualidade de atendimento aos nossos pacientes, mas demanda da classe médica a saída da inércia científica, treinamento, gasto de tempo e dinheiro e estresse. Os cirurgiões já lideraram no passado grandes revoluções médicas, como a introdução da antissepsia por Semelweiss, o uso da anestesia por Warren, a antibioticoterapia, os transplantes e o início da cirurgia minimamente invasiva por Mouret e Perissat. Estamos no limiar de uma nova revolução onde combinaremos mínimos acessos, informática, robótica e teletransmissão?

Com a introdução dos robôs na área cirúrgica, no início da década de 80, numerosas promessas tornaram-se promissoras, a maioria das quais não adquiriu importância na prática operatória regular. O advento da cirurgia minimamente invasiva levou ao mesmo tempo à melhora das aptidões robóticas e ao aparecimento do promissor campo do treinamento em realidade virtual. Os investimentos levaram ao desenvolvimento de diversos programas e sets de treinamento virtual e de 3 sistemas robóticos: AESOP^®, Zeus^® e da Vinci^®; nenhum deles recebeu a designação de robô pelo FDA ( Food Drugs Administration) americano e nenhum é capaz de realizar tarefas cirúrgicas pré-programadas, a definição oficial de um robô, mas novas tecnologias se desenvolverão e um mundo novo deve abrir-se às portas de nossa realidade cirúrgica.

Esta revisão visa levar ao conhecimento dos que labutam na área operatória o que já foi feito, onde estamos e para onde este fascinante mundo nos levará.

 1 - Realidade Virtual e Cirurgia

Realidade Virtual (RV) é uma tecnologia gerada por computação que disponibiliza informação com o objetivo de simular a vida em seu meio ambiente natural.

Apesar de soar aos nossos ouvidos como um filme de ficção científica, esta tecnologia já está ao nosso redor há vários anos; desde os anos 40, programas de simulação têm sido utilizados para avaliar e certificar pilotos da aviação militar e comercial. Durante os últimos anos, a RV tem avançado para o campo da medicina, prometendo tornar-se nos tempos que virão, a próxima grande revolução no ensino médico.

Os primeiros movimentos no sentido da aplicação do mundo virtual no campo cirúrgico aconteceram na primeira metade da década de 90, já então anunciados pelo profeta da tecnologia médica, Richard Satava, em seu estudo "Robotics, telepresence and virtual reality: a critical analysis of the future of surgery"¹, publicado em 1992.

No treinamento cirúrgico, em decorrência de problemas jurídicos, os aprendizes têm pouca oferta de operações para treinamento, levando à prática deficiente e à queda na auto-confiança. Com o aumento do grau de dificuldade dos procedimentos operatórios ofertados no mundo moderno, torna-se imperativo que os aprendizes tenham uma arena para seu aperfeiçoamento; com o advento desta tecnologia, isto tornou-se realidade.

Diversos estudos ao redor do globo tem demonstrado que as habilidades a serem adquiridas pelos cirurgiões que se iniciam em vídeocirurgia são realizadas de maneira mais rápida com o uso dos simuladores cirúrgicos, pois além da exaustiva repetição, os treinandos são avaliados pelo próprio programa, fazendo com que suas imperfeições sejam reconhecidas e corrigidas de maneira efetiva^2-9.

Os atuais simuladores já permitem que o treinando experimente a sensação tátil individualizada por tecido, o chamado biofeedback, aproximando ainda mais a simulação da realidade¹⁰.

Aplicações Atuais da Realidade Virtual em Cirurgia:

• Aprendizado em modelos anatômicos virtuais;

• Simulação em treinamento cirúrgico: A primeira aplicação desta tecnologia em cirurgia videolaparoscópica foi em modelo de treinamento para colecistectomia; desde então variados modelos de sets de treinamento e de tarefas foram sendo disponibilizados, discutidos e avaliados.

Já existem no mercado simuladores para: Cirurgias ortopédicas (Projeto Hipócrates); procedimentos endoscópicos variados, envolvendo cirurgia vascular, urologia e o aparelho digestório (endoscopia digestiva alta e baixa - diagnóstica e terapêutica, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, coledocoscopia etc.); Cirurgias videolaparoscópicas, cuja simulação inclui: tarefas básicas - sutura, hemostasia, dissecação, etc.; colecistectomia; gastrofundoplicatura; hernioplastia inguinal, incisional; gastroplastia e outras.

 Esta inovadora tecnologia apresenta marcadas vantagens, como:

• Eficiência - elimina o risco de lesões inadvertidas em pacientes reais, durante o desenrolar da curva de aprendizado inicial, prevenindo problemas jurídicos decorrentes;

• Objetividade - a realidade virtual pode objetivamente avaliar e medir a competência técnica, bem como sua evolução, levando inclusive à melhoria da auto-estima cirúrgica;

• Ética - a técnica permite a exaustiva repetição inicial, fazendo com que o treinando suba os próximos degraus (modelos animais, humanos), já com maior segurança e habilidade.

• É menos ofensiva do que treinar em modelos animais, podendo, com o passar do tempo, tornar-se menos onerosa.

• Apresenta como desvantagem o custo, pois novas tecnologias são caras, mas a tendência de barateamento ocasionado pela concorrência e pelo desenvolvimento tecnológico é irrefreável.

 2 - Robótica e Cirurgia

O uso da robótica tem se desenvolvido nos últimos 75 anos, mas somente nos últimos cinco anos o uso potencial da chamada mecatrônica no campo cirúrgico tem chamado a atenção da comunidade científica mundial.

Nas últimas décadas, os robôs vem apresentando lugar de destaque no campo da ficção científica; suas descrições variam de máquinas que monotonamente repetem movimentos, como citado pelo escritor tcheco Capek, em 1921, ao ultra-inteligente robô de Issac Asimov nos anos 50, indo ao encontro dos familiares R2D2 e C3PO de Guerra nas Estrelas e do incrível ciborg de Exterminador do Futuro.

Os robôs gradualmente ocuparam seu espaço em nosso mundo, realizando tarefas repetitivas, perigosas ou que exijam grande precisão, como na indústria automobilística ou em testes nucleares.

Enquanto muitos poderiam exceder a performance humana em tarefas específicas, nenhum adquiriu sequer inteligência comparável a um bebê de dois anos de idade nunca demonstrando habilidades cognitivas¹¹.

Os recentes conceitos de robôs cirurgiões iniciaram com os trabalhos de Scott Fisher, da NASA, na segunda metade da década de 80, cujo grupo desenvolveu paralelamente conceitos de realidade virtual, imagens 3D e suas interfaces^{,11- 13}.

Nos estertores da década de 80, o desenvolvimento paralelo da videocirurgia emergiu no campo cirúrgico. Jacques Perissat apresentou vídeo de uma colecistectomia laparoscópica no congresso da SAGES americana (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) causando profundo impacto no conceito "grandes cirurgiões, grandes incisões".

Logo em seguida, Richard Satava e um time da NASA começaram a desenvolver, sob a chancela de programa militar do pentágono, programa de cirurgia por telepresença, simplesmente resumido por cirurgia à distância¹¹.

No início da década de 90, diversos sistemas robóticos cirúrgicos começaram a ser desenvolvidos, como o RoboDoc^®, capaz de realizar anastomoses vasculares e o Artemis^®, com manipulação à distância¹⁰.

Em 1992, os militares americanos desenvolveram o programa DARPA^®, com o objetivo de salvar soldados no campo de batalha, utilizando alta tecnologia. Seu uso combinava sensoreamento remoto, robótica, telemedicina e realidade virtual, através da utilização de um veículo militar comandado por controle remoto e equipado com exames de imagem de última geração, onde, uma vez constatada a necessidade, os procedimentos cirúrgicos seriam iniciados por telecirurgia robótica^11,12.

Em 1993, Alberto Roveda realizou biópsia hepática em suíno, com a estação cirúrgica situada no laboratório da NASA, em Pasadena, Califórnia, estando o animal operado do outro lado do Atlântico, em Milão (o delay foi de 1,2 seg) - a sensação tátil e o biofeedback, foram utilizados nesta experiência^11,12.

A primeira aplicação comercial da robótica na manipulação cirúrgica direta aconteceu com o AESOP^®, braço mecânico que utilizava comando de voz para o controle do movimento da óptica em videocirurgia¹¹.

Logo em seguida foram desenvolvidos para uso comercial os sistemas cirúrgicos Zeus^® e da Vinci^® e , em abril de 1997, foi realizada a primeira cirurgia robótica em paciente, na cidade de Bruxelas, por Jacques Himpens e Cardiere¹⁵.

 Em 2001, o Zeus^® foi utilizado em uma cirurgia transatlântica entre Nova York e Estrasburgo (França), por Marescoux e Gagner^16,17 com delay de 155 mseg. É importante ressaltar que atrasos maiores que 200 mseg inviabilizam as operações feitas com grandes distâncias, pois o tecido pode se mover antes da percepção de movimento do cirurgião, podendo causar lesões inadvertidas).

 3 - Olhando para o futuro

Assim como os simuladores são agora os parâmetros rotineiros de treinamento utilizados no campo da aviação e atividade aeroespacial, logo também o serão na área médica. Estes equipamentos permitirão cada vez mais a instrução da correta técnica operatória sem a necessidade da utilização de pacientes vivos, pelo menos nos estágios iniciais do treinamento.

A futura geração das imagens virtuais permitirá a clara visualização da anatomia cirúrgica em tempo real, através da interface com imagens orgânicas individuais armazenadas previamente à cirurgia, definindo planos de dissecação conforme a anatomia interna do indivíduo, em três dimensões. É a chamada Navegação Cirúrgica Virtual.

Em 1998, no artigo intitulado "Virtual Reality Applied to Hepatic Surgery Simulation: The Next Revolution"¹⁸, publicado no Annals of Surgery, por Marescoux et al., previa: "Usando conceitos de realidade virtual (navegação, interação e imersão), planejamento cirúrgico e treinamento, o ensino e o aprendizado de procedimentos complexos pode ser plenamente possível. A habilidade de praticar o gestual cirúrgico repetidamente irá revolucionar o treinamento, e a combinação de planejamento operatório e simulação melhorará a eficiência da intervenção, levando ao ótimo aproveitamento à causa do paciente".

Oito anos depois, em 2006, o "futuro" foi demonstrado por Marescoux, no X Congresso Mundial de Cirurgia Endoscópica, em Berlim.

Com o advento da realidade virtual, os cirurgiões terão a oportunidade de aprender e praticar as habilidades inerentes à sua área de trabalho, quantas vezes quiserem e onde o desejarem, bastando para isso um programa de computador, uma tela e um jogo dejoysticks.

A próxima geração da internet, com fibras ópticas de 45 Mbyte/seg universalmente distribuídas, pode tornar a cirurgia remota realidade em diversos locais no planeta.

Os sistemas atuais são somente o início da revolução robótica, pois o futuro próximo vislumbra uma única estação de trabalho, comandada pelo cirurgião, onde imagens pré-operatórias do paciente podem ser acessadas durante o procedimento, permitindo a navegação virtual em tempo real e a perfeita visualização anatômica trans-operatória. Além disso, o sistema controlará o meio ambiente da sala cirúrgica (temperatura, luz, etc.), o uso e potência instrumental (cautérios, bisturi ultrassônico) e o sistema de comunicação com o exterior (telemedicina), o que podemos chamar de "Centro Cirúrgico do Futuro".

A evolução intelectual dos robôs deverá permitir que partes ou todo o ato cirúrgico seja programado previamente e realizado por eles, superando as limitações físicas humanas, como fadiga muscular e nossos limitados movimentos articulatórios.

A diminuição do tamanho dos equipamentos e de seu custo e a nanotecnologia, fazendo com que pequenos robôs trabalhem no interior de nosso corpo, devem revolucionar ainda mais a Medicina nos tempos vindouros.

A ilimitada capacidade humana de dar forma aos seus sonhos, de unir o futuro ao presente, de buscar o intangível, é o que nos traz a certeza de que nenhum devaneio é impossível e de que o tempo vindouro na verdade inicia-se daqui a um minuto. Bem-vindo ao futuro!

 REFERÊNCIAS 

1. Satava RM. Robotics, telepresence and virtual reality: a critical analysis of the future of surgery. Minimally Invasive Therapy. 1992;1:357-63.        

2. Soler L, Ayach N, Nicolau S, Pennec X, Forest C, Delingette H, Mutter D, Marescoux J. Virtual reality, augmented reality and robotics in digestive surgery. World Scientific Publisher Edition. 2004; pp476-484.         

3. Raibert M, PlayterR, Krummel,TM. The use of a virtual reality haptic device in surgical training. Acad Med.1998;73:596-97.         

4. Ota D, Loftin B, Saito T, Lea R, Keller J. Virtual reality in surgical education. Comput Bio Med.1995; 25(2):127-137.         

5. Ahlberg G, Heikkinen T, Leijonmarck CE, Rutqvist J, Arvidsson D. Does training in a virtual reality simulator improve surgical performance? Surg Endosc.2002;16(1):126-129.         

6. Grantcharov TP, Rosenberg J, Pahle E, Funch-Jensen P. Virtual reality computer simulation. Surg Endosc.2001;15(3):242-244.         

7. Woodman R. Surgeons should train like pilots. Br Med J.1999; 319:1312.          

8. Gallagher AG, McClure N, McGuigan J, Crothers I, Browning J. Virtual reality training in laparoscopic surgery: a preliminary assessment of minimally invasive surgical trainer virtual reality. Endoscopy.1998; 30:617-620.         

9. Cushieri A. Visual displays and visual perception in minimal access surgery. Seminars in laparoscopic surgery.1995;2:209-14.         

10. Satava RM. Virtual reality and telepresence for military medicine. Comput Biol Med.1995;2:229-36.         

11. Satava RM. Surgical robotics: the early chronicles: a personal historic perspectives. Surg Laparosc Endosc Perc Tech. 2002;12:6-16.         

12. Wihelm DM, Ogan K, Roehrborn CG, Cadeddu JA, Pearle MS. Assesment of basic endoscopic performance using a virtual reality simulator. J Am Coll Surg. 2002; 195(5):675-681.        

13. Wang Y, Sackier J. Robotically enhanced surgery: from concept to development. Surg. Endosc.1994;8:63-66.         

14. Wickham JEA. Future developments of minimally invasive therapy. Brit Med. J. 1995;308-193-6.         

15. Himpens J, Leman G, Cardiere, GB. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc.1998;12:1091.         

16. Marescoux J, Leroy J, Gagner M, Rubino F, Mutter D, Vix M, Butner SE, Smith MK. Transatlantic robot-assisted telesurgery. Nature. 2001; 413:379-80.         

17. Anvari M, McKinley C, Stein H. Establishment of the world's first telerobotic remote surgical service. Ann Surg. 2005;241:460-4.         

18. Marescoux J, Clement JM, Tasseti V, Koehl C, Sotin S, Russier Y, Mutter D, Delingete H, Ayache N. Virtual reality applied to hepatic surgery simulation: the next revolution. Ann Surg. 1998;228:627-34.