segunda-feira, 31 de maio de 2010

LESS SURGERY

Contribuição do Dr. José Gustavo Olijnyk
  Cirurgião Geral, Professor do Curso de Extensão em Cirurgia Vídeo-Laparoscópica do Hospital Parque Belém e Membro do corpo docente do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento e da UNICETREX ( BRasília, DF), o Dr. José Gustavo estréia como membro do nosso blog da videocirurgia. O tema é Single Port Surgery.

LESS SURGERY - REVISÃO DOS SISTEMAS DISPONÍVEIS NO MERCADO


  Em revisão publicada na revista Techniques in Gastrointestinal Endoscopy de setembro de 2009, Manoel Galvão Neto et al, da Universidade de Pernanbuco-Recife, analisou os trocartes de acesso único, os chamados "Single Ports", disponíveis no mercado. Primeiramente, destacam-se  os conceitos de trabalho em tais dispositivos, como o uso de uma única incisão (idealmente a cicatriz umbilical) para colocação do portal, que geralmente acomoda um canal para ótica e outros dois canais de trabalho para pinças de trabalho. Outra característica é a falta de triangulação da pinças, assim como a dificuldade de tração/contra-tração para a dissecção, presente historicamente nos mais tradicionais preceitos de técnica operatória. Outra dificuldade é a colisão extra abdominal dos instrumentos, principalmente com o cabo de luz em 90 graus com a ótica. Opção para isto consiste em ótica com cabos em linha e com a ponta da ótica articulada, como o proposto pela Olympus com o Endoeye (vídeo disponível: http://www.youtube.com/watch?v=up4q0Yq_w7A). Em relação a ligaduras que venham ser necessárias durante os procedimentos, opções são clipadores de 5 mm, endoloops e staplers, apesar de seus diâmetros ainda elevados. Isto por que é dificultoso realizar suturas com porta-agulha devido a dificuldades de mobilidade. 
  O autor relatou uma curva de aprendizado para realização de colecistectomia por single port, sendo o total de 10 procedimentos. Cabe ressaltar que esta curva reflete a adaptação de um cirurgião já treinado em laparoscopia previamente.
  Em minha visão, assim como a laparoscopia em seu surgimento passou a ser uma opção para a cirurgia convencional, o portal único é mais uma opção no arsenal do cirurgião, que com discernimento saberá utilizar de suas vantagens para reduzir o dano para resolução da doença.

Dr. José Gustavo Olijnyk 


Single port laparoscopic access surgery
Manoel Galvao Neto, MD a
Almino Ramos, MD a
Josemberg Campos, PhD b
a Gastro Obeso Center, Sao Paulo, Brazil.
b Federal University of Pernambuco, Recife, Brazil.
Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 11, No 2, April 2009


The introduction of Natural Orifice Translumenal Surgery (NOTES), experimental and human series of new access way to abdominal cavity are being described. Some are the resurrection of mini-site and some are single access umbilical laparoscopy. NOTES still on experimental field in most of its applications, but transumbilical single access seems to be better accepted for immediate clinical use. Nomenclature of this approach varies in many ways as: Natural Orifice Transumbilical Surgery (NOTUS), Single-Port Access (SPA) and Laparoendoscopic Single-site Surgery (LESS). Those are the most popular names. From the initial umbilical single access procedures it was a natural evolution the development of single trocars that could accommodate all instruments in a single incision, the Single Port Access Surgery. This article will present and discuss the differences of the technique when compared with laparoscopy, the different models of single trocar devices and the literature available on this matter. Authors experience with single incision, multiple trocars and single trocar procedures comes from 21 consecutive single incision, multiple trocars cholecystectomies and 25 single trocar cholecystectomies from 2008 to 2009 (retrospective analysis). Single incision group had 16 female patients within 22 to 58y (M 42 y), single port group had 19 female patients within 26 to 60 y (M 44 y). Operative time was 32 to 100 min (M 59 min) and 32 to 205 min (M 85.2 min) respectively. Intra-op complication happened as 1 cystic artery bleeding on single access group. Post-op complication appears as 2 seromas on single port group. No
conversion or mortality was registered. Single port access devices and procedures represents a promising
opportunity at its beginning of clinical experience. Proper training should be offered and more comparative
data is requested. 


quarta-feira, 26 de maio de 2010

PREVENÇÃO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM VIDEOCIRURGIA

Tema de destaque no próximo congresso da SOBRACIL em agosto em Salvador, BA, a prevenção da trombose venosa profunda em videocirurgia tem voltado a discussão em função da cirurgia bariátrica
Segue discussão de artigo publicado na literatura

Thromboembolism in Laparoscopic Surgery: Risk factors and Preventive Measures

  Jean-Marc Catheline, Richard Turner, Jean-Luc Gaillard, Nabil Rizk e Gérard Champault
  Departamento de Cirurgia Digestiva, Hospital Universitário de Paris e Hospital Jean Verdier, Bondy, França.

  Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques
Vol. 9, No. 2, pp. 135 – 139

  Os autores apresentam um estudo prospectivo com objetivo de avaliar a incidência de tromboembolismo em Cirurgia Laparoscópica digestiva e a eficácia do uso profilático continuado peri-operatório de heparina de baixo peso molecular até a completa mobilização do paciente. De junho de 1992 a junho de 1997, 2384 pacientes consecutivos foram avaliados. Todos receberam profilaxia peri-operatória com heparina de baixo peso molecular, a qual foi continuada até a completa mobilização do paciente. Foram constatados 8 casos de trombose venosa profunda e nenhum caso de embolia pulmonar. Em seis casos (5 colecistectomias e uma hernioplastia inguinal), o pneumoperitônio foi maior do que duas horas e em dois casos (uma retopexia e uma sigmoidectomia) foi maior que três horas. Em seis dos oito casos, o diagnóstico de T.V.P. foi feito depois do fim da profilaxia com heparina de baixo peso molecular e após a liberação do paciente. Todos os casos foram diagnosticados até o décimo dia pós-operatório. Os autores concluem que  o pneumoperitônio pode ser um fator predisponente ao desenvolvimento de T.V.P. Cirurgias de longa duração e posição de Trendelemburg reverso são outros fatores predisponentes. Tromboprofilaxia para Cirurgia Laparoscópica deve ser a mesma para cirurgia aberta, ou seja determinada pelo risco do paciente e continuada por um mínimo de 7 a 10 dias. Os autores também recomendam o uso de sistemas de compressão de membros inferiores, manutenção de pressão relativamente baixa de insuflação, uso limitado da posição de Trendelemburg reverso e a liberação intermitente do pneumoperitônio em cirurgias laparoscópicas de grande duração.

COMENTÁRIOS:

  Atualmente, numerosos procedimentos cirúrgicos do Aparelho Digestivo são realizados por Videolaparoscopia. Benefícios como diminuição do tempo de internação hospitalar, melhor efeito cosmético e diminuição da incidência e gravidade das infecções de ferida operatória são sistematicamente referidos na literatura. Apesar das vantagens do método, existe morbidade associada com a técnica, entre elas eventos tromboembólicos, relatados na literatura desde 1993.
  A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são afecções importantes que podem ter conseqüências graves e, eventualmente fatais, a curto e a longo prazo. Os pacientes que sofrem traumatismo importante ou são submetidos a procedimentos cirúrgicos de longa duração estão sob risco de trombo-embolismo venoso. Este risco aumenta com a idade, obesidade, tabagismo, neoplasia maligna, antecedentes de trombo-embolismo, presença de varizes, antecedentes cirúrgicos recentes e os estados trombogênicos. Esses elementos são influenciados por fatores individuais como a duração da intervenção cirúrgica, tipo de anestesia, período de imobilização pré e pós operatório, grau de hidratação, presença de infecção e tipo de procedimento. A incidência global de complicações trombo-embólicas em Cirurgia Ginecológica é comparável a Cirurgia Geral. Os fatores de risco de trombose venosa profunda são os mesmos enumerados acima acrescidos do uso de anticoncepcional oral com dosagem de estrogênios igual ou superior a 50 mg., cesariana e gestação.
  Os fatores de risco clínicos conhecidos permitem classificar os pacientes sob risco trombo-embólico em três categorias: alto risco, risco moderado e baixo risco. Os autores utilizam uma classificação interessante baseada em  Consenso francês de 1991, entre outros ( Windsor 1991, THRIFT 1992 e CHEST 1992).



FATORES DE RISCO DEPENDENTES DA CIRURGIA
NÍVEL DE RISCO
FATORES DE RISCO DEPENDENTES DO PACIENTE
Duração menor de 45 minutos

1
Ausência de fatores de risco tromboembólicos.

Cirurgia não oncológica
Duração maior que 45 minutos
Apendicectomia complicada
Cirurgia para Doenças Inflamatórias do Cólon
Cirurgia para prolapso retal ou uterino



                          
                           2
Idade menor que 40 anos e uso de anticoncepcional oral.
Idade maior que 40 anos.
Insuficiência cardíaca congestiva.
Imobilização peri-operatória.
Veias varicosas.
Infecção localizada ou sistêmica pré-operatória.
Pós-parto (1 mês).
Obesidade.
Cirurgia Oncológica


3
Câncer.
História de tromboembolismo.
Paralisia de membros inferiores.
Síndromes mielo-proliferativas.
Hipercoagulabilidade.



RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(AVALIADO DE MODO OBJETIVO)

CATEGORIAS DE RISCO

TROMBOSE VENOSA DE PERNA
TROMBOSE VENOSA PROXIMAL
EMBOLIA PULMONAR FATAL
RISCO BAIXO
40 – 80 %
10 – 30 %
1 – 5 %
RISCO MODERADO
10 – 40 %
2 – 10 %
0,1 – 0,7 %
RISCO ALTO
< 10 %
< 1 %
< 0,01 %
* O risco aumenta se existem outros fatores de risco.

  Os autores discutem que as poucas publicações existentes sobre o risco de trombo-embolismo em Cirurgia Laparoscópica demonstram uma incidência de TVP de membros inferiores de 0,02%  em Cirurgias Ginecológicas e de 0,41% em Cirurgias Digestivas. Vantagens da Cirurgia Laparoscópica como a possibilidade de mobilização precoce, o pequeno tempo de hospitalização e o retorno precoce as atividades normais fazem com que haja uma subestimação do risco de fenômenos trombo-embólicos neste tipo de cirurgia. A verdade é que, como demonstra este estudo, existe associação deste tipo de risco e Cirurgia Laparoscópica, apesar de que provavelmente a ocorrência seja menor que na cirurgia aberta. Alguns aspectos específicos relativos a técnica laparoscópica como o pneumoperitônio de CO2, o tempo cirúrgico (ainda um pouco maior do que na cirurgia aberta) e a posição de Trendelemburg reverso são fatores causadores de redução de fluxo venoso, venodilatação, micro-trauma vascular, estado de hipercoagulabilidade e agregação plaquetária. Assim, a Cirurgia Laparoscópica, em especial o pneumoperitônio, reúne os três elementos da tríade de Virchow: estase sangüínea, lesão de parede de vaso e estado de hipercoagulabilidade. Baseados na projeção dos prováveis resultados de estudos prospectivos que venham a utilizar a avaliação sistemática dos fenômenos trombo-embólicos com venografia ou cintigrafia, os autores sugerem que a trombo-profilaxia para procedimentos laparoscópios seja a mesma do que a usada para a cirurgia aberta. A profilaxia deve ser farmacológica e mecânica.
  As heparinas de baixo peso molecular seriam os agentes de escolha. A primeira dose por via subcutânea deve ser realizada 2 horas antes do procedimento se risco baixo ou moderado e 12 horas antes se alto risco. O tratamento deve ser continuado por 7-10 dias ou mais se houver imobilização prolongada ou risco muito aumentado de trombo-embolismo. A prevenção mecânica inclui o correto posicionamento do paciente, evitar tempo prolongado de Trendelemburg reverso, evitar pressões de insuflação maiores que 12 mm Hg, exsuflação intermitente do pneumoperitônio, mobilização precoce pós-operatória e dispositivos de compressão.
  Os autores concluem que realmente a Cirurgia Laparoscópica incorpora algumas características que favorecem o desenvolvimento de TVP. A profilaxia com heparina deve ser idêntica a utilizada para cirurgia aberta e mantida por 7 a 10 dias. O uso de dispositivos de compressão é recomendado. Também recomenda-se a manutenção de pressão de CO2 abaixo de 12 mm, exsuflação intermitente do pneumoperitônio (a cada 30 minutos) e minimização do tempo em posição de Trendelemburg reverso.

  * Nota do editor: parece claro que a profilaxia dos fenômenos trombo-embólicos está sendo um pouco esquecida na era laparoscópica. Mesmo quando utilizada, a quimioprofilaxia é mantida tão somente até a alta hospitalar do pacientel, ou seja, por tempo insuficiente. Já os métodos de a profilaxia mecânica são esquecidos. A literatura médica começa a interessar-se, realizar e publicar trabalhos sobre o tema. Estudos amplos e prospectivos são necessários. A SAGES ( Society of American Gastro-intestinal Endoscopic Surgeons) posiciona-se oficialmente através de uma Recomendação ( Global Statement on deep venous thrombosis prophlaxis during Laparoscopic Surgery). Em resumo, a Recomendação coloca que os fenômenos trombo-embólicos realmente são problemas significativos para os pacientes cirúrgicos e que recomendações para a sua prevenção em cirurgia aberta estão bem estabelecidas. Fenômenos trombo-embólicos em Cirurgia Laparoscópica estão sendo referidos apenas como descrição de caso ou estudos preliminares. Não há dados suficientes no presente momento para que se façam recomendações específicas para pacientes que se submetem a procedimentos laparoscópicos. Assim, até que haja embasamento científico suficiente, as recomendações existentes para cirurgia aberta devem ser seguidas para procedimentos laparoscópicos. A SAGES encoraja a discussão do tema pelo óbvio significado clínico e econômico.
  Em resumo, todos os pacientes de risco moderado ou alto para desenvolvimento de complicações trombo-embólicas que forem se submeter a um procedimento laparoscópico devem receber profilaxia com heparina subcutânea e é recomendável a associação de métodos mecânicos. A profilaxia deve ser iniciada antes do procedimento e mantida por 7 a 10 dias. Nos pacientes de baixo risco, pode-se utilizar métodos mecânicos.
Ë importante ressaltar as recomendações dos autores sobre cuidados específicos trans-operatórios relativos ao pneumoperitônio. Lembrem-se de que a profilaxia, ao invés da investigação sistemática logo após uma intervenção cirúrgica ou tratamento dos casos diagnosticados, proporciona uma melhor relação custo/benefício do ponto de vista clínico e econômico.









quinta-feira, 20 de maio de 2010

MODULO DE HERNIOPLASTIA DA PAREDE ABDOMINAL CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO UNIVERSIDADE POSITIVO SIDADE POSITIVO

Do dia 10 a 12 de junho acontece o módulo de hernioplastias da parede abdominal do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Positivo de Curitiba, PR. Coordenado pelo Prof. Marcelo Loureiro, o curso contará com a presença do Prof. Leandro Cavazzola como professor convidado.






terça-feira, 18 de maio de 2010

COMPLICAÇÕES EM VIDEOCIRURGIA

Esta semana acontece mais uma Semana Gaúcha do Aparelho Digestivo, a já tradicional JACAD. Convidado pelo Departamento Acadêmico da AMRIGS em parceria com a Sociedade de Cirurgia Geral do Rio Grande do Sul, apresentarei o tema complicações em Videocirurgia.
Segue abaixo um post sobre o tema

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

Dr. Miguel Prestes Nácul
Membro Titular da SOBRACIL

  Complicação pode ser definida como “embaraço, dificuldade, complexidade”. “Fenômeno patológico inesperado que sobrevêm em indivíduo são ou numa doença e a agrava”. “Doença secundária ou condição desenvolvida no curso de uma doença primária ou condição”. “Superveniência de condições que dificultam o tratamento”.

  O seu estudo é fundamental para o desenvolvimento da prática médica de forma geral, sendo tema central de reuniões científicas e publicações técnicas e leigas. A Cirurgia Videolaparoscópica não foge da regra. É através do conhecimento das complicações de um determinado procedimento cirúrgico, que podemos evitá-la, diagnostica-la ou tratá-la adequadamente.

  A complicação é um evento inerente a qualquer procedimento cirúrgico. Só não tem quem não opera.

  Podemos classificar de forma didática as complicações em cirurgia Videolaparoscópica da seguinte maneira:


Sistêmicas

Anestésicas.

Relacionadas ao pneumoperitônio de CO2.


Abdominais

De parede abdominal (de acesso).

Profundas.


Extra-abdominais


Relacionadas a eletro-cirurgia


COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS:


  Normalmente relacionadas ao procedimento anestésico, o qual apresenta complicações comuns a qualquer procedimento anestésico-cirúrgico e específicas a Videolaparoscopia. As complicações anestésicas específicas da Videolaparoscopia em geral estão relacionadas ao pneumoperitônio de CO2 e suas importantes repercussões metabólicas. As mais referidas nba literatura são:


- Hipertensão intra-craniana/intra-ocular.
- Intubação brônquica.
- Aspiração do conteúdo gástrico.
- Arritmia cardíaca.
- Enfisema sub-cutâneo.
- Pneumo-mediastino; Pneumotórax; Pneumo-pericárdio.
- Embolia gasosa.
- Náuseas & vômitos.
- Dor pós-operatória.

COMPLICAÇÕES  ABDOMINAIS:


  As complicações de parede abdominal (de acesso) podem ser classificadas de diferentes formas. Destaco duas:

1.    COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL:

Secundárias a punção com agulha de Verres.

Secundárias a inserção do primeiro trocater.

Secundárias a inserção dos demais trocateres.

Secundárias a manipulação dos trocateres.

Secundárias a retirada dos trocateres.

 

2.    COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL:

Hemorragia local.

Lesão visceral:

           - Vísceras ocas.

           - Vísceras maciças.

Lesão vascular.

 

  Estudo realizado no hospital Jean Verier em Bondy na França publicado em 1996 no Surgical Laparoscopy & Endoscopy analisou lesões sérias de punção em  103.852 cirurgias (386.784 trocateres). Estudo retrospectivo, foi realizado por questionário com 135 equipes na França de 1988 a 1994.

As complicações observadas foram:
Hemorragia local de punção = 218 casos.
Lesão visceral = 63 casos.
Lesão vascular = 47 casos.

  A análise dos resultados demonstrou que a hemorragia no local de punção foi a hemorragia local de punção foi a complicação mais comum e menos grave. 50% ocorreram na colocação primeiro trocater, 25% na colocação de outros trocateres e 25% na retirada dos trocateres. A Incidência de conversão no estudo devido a esta complicação foi de 11,3%.

As lesões viscerais podem acometer a maior parte dos órgãos abdominais. No estudo, os órgãos mais afetados foram intestino delgado e fígado. A incidência da complicação foi de  0,6 por 1000 e a incidência de conversão devido a esta complicação foi de 65%.No estudo houve um óbito causado por uma perfuração de intestino delgado não reconhecida.

Já as lesões vasculares são normalmente muito graves, porém muito infreqüentes. A Incidência neste estudo foi de 0,5 por 1000 e a Incidência de conversão de 85%.No estudo houveram seis óbitos por lesão vascular ( 17% de mortalidade): 01 lesão de aorta,  02 de veia cava inferior e 03 de veia ilíaca

Neste estudo, o risco de acidente de punção foi de 3,2 por 1000 por cirurgia e de 0,8 por 1000 por punção. A mortalidade foi de 7 casos por punção (0,07 por 1000).

  Os autores concluem que os fatores de risco relevantes demonstrados pelo estudo são a experiência do cirurgião que é muito importante nas lesões vasculares, relativamente importante nas lesões viscerais e pouco importante nas hemorragias nos locais de punção. Em relação ao trocater, a colocação do primeiro trocater foi responsável por 83% das lesões vasculares, 75% das lesões viscerais e 50% das hemorragias locais de punção. Não parece haver relação dos acidentes com o fato do trocater ser descartável ou permanente. A hemorragia local de punção é mais freqüente com trocater tipo piramidal cortante do que com de ponta cônica. O trocater com mecanismo de segurança não previne acidentes graves (2 óbitos). Assim, 90% dos acidentes graves ocorrem na primeira punção. Os trocateres com sistema de segurança (retrátil) parecem não influenciarem positivamente. Os autores sugerem como atitude básica na prevenção de lesões de punção a realização de punção aberta (sob visão direta) de forma sistemática.

 

COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS


  São as profundas e são específicas de cada técnica e estudadas separadamente, por exemplo, complicações de colecistectomia, hernioplastias inguinais, da cirurgia de refluxo gastro-esofágico, etc...


COMPLICAÇÕES EXTRA-ABDOMINAIS


- Infecção trato-urinário.

- Infecção respiratória.

- Trombose venosa profunda.

- Lesões por mal posicionamento do paciente na mesa cirúrgica.


COMPLICAÇÕES DA ELETRO-CIRURGIA


- Falha de isolamento.

- Contato capacitivo.

- Contato direto.


A MELHOR MANEIRA DE ENFRENTAR AS COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA É ATRAVÉS DA PREVENÇÃO.


PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS/ANESTÉSICAS

 

-  Conhecimento das alterações metabólicas do pneumoperitônio.

- Alto índice de suspeição.

- Monitorização adequada do paciente.

- Técnica anestésica adequada.

- Sondagem naso-gástrica.

- Adequado controle da dor e das náuseas & vômitos pós-operatórios.

- Relação estreita cirurgião/anestesista.

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL


- Conhecer o trocater.

- Uso correto do trocater.

- Uso do trocater correto.

- Trans-iluminação da parede.

- Primeira punção aberta quando indicada.

- Fazer as punções acessórias.sempre sob visão direta.

- Evitar excesso de manipulação dos trocateres.

- Retirada sob visão direta.

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS PROFUNDAS (ABDOMINAIS)


  “As complicações em Cirurgia Videolaparoscópica são causadas por resultado direto de técnica operatória deficiente ou relacionadas a não identificação anatômica”.
Eddie Joe Reddick, MD, FACS (Nashville, Tennessee).
  Assim, a boa técnica operatória e o conhecimento anatômico adequado são fundamentais

 

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES EXTRA-ABDOMINAIS


- Antibioticoprofilaxia.

- Prevenção da trombose venosa profunda.

- Posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica - cuidar quando utilizar perneiras.

- Utilização adequada de sondas e cateteres.

- Fisioterapia respiratória.

 

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA ELETROCIRURGIA


- Conhecer os princípios da eletro-cirurgia e como prevenir as complicações relacionadas a ela.

- Conhecer seu gerador de eletro-cirurgia.

- Utilizar apenas gerador de alto-padrão.

- Inspecionar periodicamente o isolamento do material.

- Evitar contato metal/metal.

- Somente ativar o eletrodo em contato com o tecido.

- Usar material todo de metal ou todo de plástico.

- Usar a menor corrente para conseguir o efeito desejado.

- Preferir o uso do Sistema bipolar ao monopolar.





 

CONCLUSÃO


  Os fatores fundamentais na prevenção das complicações em Cirurgia Videolaparoscópica são a adequada formação e  treinamento, a experiência do cirurgião, a estruturação da equipe cirúrgica, equipamento e instrumental de alto padrão e, talvez o mais importante, ter e manter normas rígidas de segurança. A atitude do cirurgião perante a complicação é também fundamental. O cirurgião deve conhecer as complicações e saber como tratá-las. Deve manter alto índice de suspeição de complicação e corrigir imediatamente por via laparoscópica ou laparotômica a complicação.

  A complicação faz parte do “teatro cirúrgico”, e acompanha a prática cirúrgica. Conversão não é complicação. Reoperação é que é complicação. A conversão faz parte do contexto cirúrgico, reoperação não ! Evidentemente que o cirurgião não deve converter por pouca coisa, mas não deve deixar de converter quando avalie necessário, para que não precise reoperar depois. O recado final é que a, definitivamente a PREVENÇÃO É A MELHOR SOLUÇÃO !








 


segunda-feira, 10 de maio de 2010

TAMANHO DA INCISÃO = LESÃO NA PAREDE ABDOMINAL?


Os pioneiros da videocirurgia passaram anos sendo indagados sobre se a extensão cutânea das pequenas incisões laparoscópicas não seria, somadas, igual ao tamanho de uma incisão laparotômica. Estudos de repercussão imunológica delineados no final da década de 90 comprovaram a menor repercussão metabólica e imunológica da videocirurgia. Porém, com a proposta de novas técnicas como os procedimentos por orifícios naturais, por instrumentos de menor diâmetro e por acesso ou incisões únicas o tema voltou ao debate. Será que compensa o investimento em diminuir a lesão parietal em troca da melhora estética? Será que faz tanta diferença um portal de 10 mm e um de 3 mm? Sabemos que a soma dos tamanhos das incisões laparoscópicas definitivamente não é igual ao tamanho de uma incisão laparotômica. Porém qual é a real diferença? Sobre isto, um artigo publicado no Surgical Endoscopy em 2009 por Thane Blinman, Cirurgião Pediátrico em Filadélfia na Pensilvânia (“Incisions do not simply sum“) incentivou os cirurgiões brasileiros Gustavo Carvalho e Leandro Cavazzola a publicarem carta ao editor do Surgical Endoscopy aceita agora recentemente para publicação.
Segue abaixo o resumo do trabalho do cirurgião americano e o trabalho dos cirurgiões brasileiros

Incisions do not simply sum
Thane Blinman
Surg Endosc October 2009

Resumo

Métodos: As feridas de diversos tamanhos são comparadas com um modelo matemático simples. A tensão de fechamento perpendicular a qualquer incisão linear é uma função do comprimento da incisão, a variável simetricamente, juntamente com um máximo na metade do comprimento. Se a tensão aumenta linearmente através de uma incisão, a integração da relação tensão demonstra que a tensão total ferida na verdade é proporcional ao quadrado do comprimento. Neste artigo, as incisões de vários comprimentos são modeladas em cenários plausíveis de incisão para vários procedimentos (por exemplo, Nissen, apendicectomia) e são comparados. 
Resultados: a tensão total aumenta com o tamanho da ferida em uma crescente não linear. Assim, a tensão total através de múltiplas incisões é sempre menor que a tensão total para uma incisão do mesmo comprimento total. Por exemplo, uma apendicectomia aberta cria tensão da ferida 2,7 vezes mais do que uma apendicectomia laparoscópica. Do mesmo modo, dois trocateres de 3 mm criam uma tensão total menor do que a de um trocarte de 5 mm.
Conclusão: incisões convencionais são sujeitas a tensão total mais do que qualquer combinação de incisões de trocateres. Isso gera três corolários clinicamente relevantes. Primeiro, ele suporta a prática de utilizar o menor trocarter possível (ou mesmo método sem trocater) para minimizar a dor e a cicatriz. Em segundo lugar, acrescentar um trocater adicional em casos difíceis acrescenta relativamente pouca morbidade. Finalmente, utilizar dois trocateres de pequeno porte é melhor do que usar um único trocater maior.


 
Can mathematic formulas help us with our patients?

·  Dr. Gustavo Lopes de Carvalho – Professor da Universidade Estadual de Pernambuco
·  Leandro Totti Cavazzola – Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Surg Endosc 2010

  Nós lemos com interesse especial o artigo intitulado ‘‘Incisions do not simply sum’’ por Thane Blinman [1]. Em seu artigo, o autor baseado em um modelo matemático interessante e elegante prova que as incisões convencionais são sujeitas a mais tensão do que as incisões laparoscópicas, mesmo quando o comprimento total é igual. Nós temos trabalhado com a mini-laparoscopia (needlescopic surgery) por mais de 10 anos [2], e nós advogamos sempre que a diferença entre tamanhos de incisão é importante, baseado em outro modelo matemático muito mais simples: o uso da modelo geométrico cilíndrico para calcular o volume da incisão de tamanhos diferentes de incisão laparoscópica. O volume do cilindro é calculado pela fórmula conhecida, volume = PI X 2 X altura. Assim é fácil compreender que o volume de ferimento é diretamente e exponencial proporcional ao raio da incisão (Fig. 1). A Figura 2 ilustra os resultados para uma lesão hipotética da parede abdominal com aproximações cirúrgicas diferentes, mostrando o dano potencial à parede abdominal que aumenta exponencialmente enquanto o diâmetro do cilindro aumenta. O advento da cirurgia minimamente invasiva e sua extensamente reconhecida evolução nos últimos anos apresentaram aos cirurgiões outras opções cirúrgicas praticáveis. Na comunidade cirúrgica mundial, temos visto grandes comparações entre estas técnicas novas. Primeiramente, há alguns anos, nós vimos a cirurgia laparoscópica contra as mini-laparotomias, onde a laparoscopia provou ser melhor na maioria de considerações. Agora, a novidade é a cirurgia de portal único (LESS Surgery), que é provavelmente uma das mais populares destas novas tecnologias que foram incorporadas na prática cirúrgica. Depois do contato inicial e a comprovação que a maioria das cirurgias laparoscópicas regulares pode ser realizada através deste método [3, 4], uma pergunta importante ainda permanece não respondida: é a cirurgia de único-acesso melhor do que a laparoscópica que nós temos executado por mais de 20 anos? LESS Surgery têm a apelação cosmética forte, especialmente quando a cicatriz umbilical é usada como a porta de entrada. Todavia, isto é seguido por uma redução igual na resposta inflamatória e por benefícios pós-operatórios aos pacientes (redução da dor, e a menos complicações a curto e em longo prazo)? Nós certamente não sabemos ainda a resposta [5]. Por outro lado, a mini-laparoscopia, um refinamento da laparoscopia usual, tem estado já entre nós por mais de 15 anos, e com suas cicatrizes diminutas, pode oferecer quase os mesmos resultados estéticos que as cirurgias por orifício natural (NOTES), com uma cicatriz mesmo melhor na região umbilical do que a LESS Surgery, mantendo  a cicatriz umbilical nos mesmos padrões que a da laparoscopia de 10 milímetros. A tabela 1 mostra os volumes do cilindro para uma altura típica fixa da parede abdominal de aproximadamente 31.85 milímetros. É interessante observar que nossas conclusões matemáticas são as mesmas que expressadas por Blinman em seu artigo recente [1], e que a LESS Surgery oferecerá provavelmente resultados piores que os da laparoscopia convencional. Hoje em dia nós ainda precisamos mais estudos controlados e randomizados (se economicamente praticáveis), e este tipo de modelos matemáticos pode ser nossa melhor alternativa disponível para fazer decisões sobre que tipo de procedimento deve ser oferecido aos pacientes [6].
Referências Bibliográficas

1. Blinman T (2010) Incisions do not simply sum. Surg Endosc [Epub ahead]. doi:10.1007/s00464-009-0854-z
2. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilac¸a TG, Lacerda CM (2009) Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19(5):368–372
3. Savaris R, Cavazzola LT (2009) Ectopic pregnancy; laparoendoscopic
single site surgery – laparoscopic surgery through a single cutaneous incision. Fertil Steril 92(3):1170.e5–1170.e7
4. Mu¨ller EM, Cavazzola LT, Machado Grossi JV, Mariano MB, Morales C, Brun M (2010) Training for laparoendocopic singlesite surgery (LESS). Int J Surg 8(1):64–68
5. de Campos Martins MV, Skinovsky J, Coelho DE, Ramos A, Galva˜o Neto MP, Rodrigues J, de Carli L, Totti Cavazolla L, Campos J, Thuller F, Brunetti A (2009) Cholecystectomy by single trocar access (SITRACC): the first multicenter study. Surg Innov 16(4):313–316
6. Cavazzola LT (2008) Laparoendoscopic single site surgery (LESS) - Is it a bridge to natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) or the final evolution of minimally invasive surgery? Editorial. Braz J Videondosc Surg (3):93–94




ARTIGOS MUITO INTERESSANTES

Recebi dos colaboradores Dr. Gustavo Carvalho e Dr. Leandro Cavazzola, a sua publicação (online por hora) no Surgical Endoscopy, revista oficial da SAGES, e das mais importantes na área de videocirurgia.
Vejam abaixo. a tradução foi livre para maior facilidade de entendimento por parte dos leitores do nosso blog.

Caros Amigos e Colaboradores:

É com imenso prazer que comunicamos que saiu a nossa publicação sobre a importância do tamanho de incisões em cirurgia.

Can
mathematic formulas help us with our patients?

Gustavo Lopes de Carvalho • Leandro Totti Cavazz
ola
Surg Endosc • DOI 10.1007/s00464-010-1065-3

Em anexo, alem do nosso, vai o artigo "Incisions do not simply sum – Dr. Thane Blinman" que nos inspirou a escrever este.

Para todos os apreciadores da cirurgia minimamente invasiva


Bom proveito!!!

Um abraço

GUSTAVO CARVALHO

Can mathematic formulas help us with our patients?

  • Dr. Gustavo Lopes de Carvalho – Professor da Universidade Estadual de Pernambuco
  • Leandro Totti Cavazzola – Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Surg Endosc 2010

Nós lemos com interesse especial o artigo intitulado ‘‘Incisions do not simply sum’’ por Thane Blinman [1]. Em seu artigo, o autor baseado em um modelo matemático interessante e elegante prova que as incisões convencionais são sujeitas a mais tensão do que as incisões laparoscópicas, mesmo quando o comprimento total é igual. Nós temos trabalhado com a mini-laparoscopia (needlescopic surgery) por mais de 10 anos [2], e nós advogamos sempre que a diferença entre tamanhos de incisão é importante, baseado em outro modelo matemático muito mais simples: o uso da modelo geométrico cilíndrico para calcular o volume da incisão de tamanhos diferentes de incisão laparoscópica. O volume do cilindro é calculado pela fórmula conhecida, volume = PI X 2 X altura. Assim é fácil compreender que o volume de ferimento é diretamente e exponencial proporcional ao raio da incisão (Fig. 1). A Figura 2 ilustra os resultados para uma lesão hipotética da parede abdominal com aproximações cirúrgicas diferentes, mostrando o dano potencial à parede abdominal que aumenta exponencialmente enquanto o diâmetro do cilindro aumenta. O advento da cirurgia minimamente invasiva e sua extensamente reconhecida evolução nos últimos anos apresentaram aos cirurgiões outras opções cirúrgicas praticáveis. Na comunidade cirúrgica mundial, temos visto grandes comparações entre estas técnicas novas. Primeiramente, há alguns anos, nós vimos a cirurgia laparoscópica contra as mini-laparotomias, onde a laparoscopia provou ser melhor na maioria de considerações. Agora, a novidade é a cirurgia de portal único (LESS Surgery), que é provavelmente uma das mais populares destas novas tecnologias que foram incorporadas na prática cirúrgica. Depois do contato inicial e a comprovação que a maioria das cirurgias laparoscópicas regulares pode ser realizada através deste método [3, 4], uma pergunta importante ainda permanece não respondida: é a cirurgia de único-acesso melhor do que a laparoscópica que nós temos executado por mais de 20 anos? LESS Surgery têm a apelação cosmética forte, especialmente quando a cicatriz umbilical é usada como a porta de entrada. Todavia, isto é seguido por uma redução igual na resposta inflamatória e por benefícios pós-operatórios aos pacientes (redução da dor, e a menos complicações a curto e em longo prazo)? Nós certamente não sabemos ainda a resposta [5]. Por outro lado, a mini-laparoscopia, um refinamento da laparoscopia usual, tem estado já entre nós por mais de 15 anos, e com suas cicatrizes diminutas, pode oferecer quase os mesmos resultados estéticos que as cirurgias por orifício natural (NOTES), com uma cicatriz mesmo melhor na região umbilical do que a LESS Surgery, mantendo  a cicatriz umbilical nos mesmos padrões que a da laparoscopia de 10 milímetros. A tabela 1 mostra os volumes do cilindro para uma altura típica fixa da parede abdominal de aproximadamente 31.85 milímetros. É interessante observar que nossas conclusões matemáticas são as mesmas que expressadas por Blinman em seu artigo recente [1], e que a LESS Surgery oferecerá provavelmente resultados piores que os da laparoscopia convencional. Hoje em dia nós ainda precisamos mais estudos controlados e randomizados (se economicamente praticáveis), e este tipo de modelos matemáticos pode ser nossa melhor alternativa disponível para fazer decisões sobre que tipo de procedimento deve ser oferecido aos pacientes [6].
Referências Bibliográficas

1. Blinman T (2010) Incisions do not simply sum. Surg Endosc [Epub ahead]. doi:10.1007/s00464-009-0854-z
2. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilac¸a TG, Lacerda CM (2009) Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19(5):368–372
3. Savaris R, Cavazzola LT (2009) Ectopic pregnancy; laparoendoscopic
single site surgery – laparoscopic surgery through a single cutaneous incision. Fertil Steril 92(3):1170.e5–1170.e7
4. Mu¨ller EM, Cavazzola LT, Machado Grossi JV, Mariano MB, Morales C, Brun M (2010) Training for laparoendocopic singlesite surgery (LESS). Int J Surg 8(1):64–68
5. de Campos Martins MV, Skinovsky J, Coelho DE, Ramos A, Galva˜o Neto MP, Rodrigues J, de Carli L, Totti Cavazolla L, Campos J, Thuller F, Brunetti A (2009) Cholecystectomy by single trocar access (SITRACC): the first multicenter study. Surg Innov 16(4):313–316
6. Cavazzola LT (2008) Laparoendoscopic single site surgery (LESS) - Is it a bridge to natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) or the final evolution of minimally invasive surgery? Editorial. Braz J Videondosc Surg (3):93–94