Note to Surgeons: NOTES Not Ready for Widespread Use
Daniel M. Keller, PhD
Natural Trans-orificial Endoscopic Surgery (NOTES) não está pronto para o horário nobre. Esse foi o esmagador consenso de uma sala cheia de cirurgiões reunidos em sessão do Colégio Americano de Cirurgiões (960 Congresso Anual Clínico). Os dados apresentados em sessão suportam a sua relutância em adotar ainda a técnica de forma ampla.
Em NOTES, o cirurgião insere um endoscópio através de um orifício natural em uma das vísceras (por exemplo, estômago, reto, vagina) para aceder à cavidade abdominal e realizar uma operação abdominal. Os benefícios esperados de NOTES são uma menor incidência de infecções da ferida, hérnias e aderências e menos dor. Desde 2004, vários autores relataram o uso da abordagem para peritoneoscopia transgástrica, apendicectomia transgástrica e colecistectomia trans-gástrica e transvaginal. Apesar do rápido desenvolvimento da técnica e aplicação clínica precoce, não há estudos controlados.
Kai Lehmann, MD, do Hospital Charité, em Berlim, na Alemanha, apresentou os resultados de 1.328 pacientes em 87 hospitais que participam no NOTES alemão/Registro Nacional entre março de 2008 e setembro de 2010. O registro é um banco de dados anônimos mantido pela Sociedade Alemã de Cirurgia Geral. O objetivo do registro é a introdução segura de NOTES e detecção precoce de problemas, "porque achamos que isso é responsabilidade da comunidade cirúrgica", disse Dr. Lehmann. Todos, exceto 10 dos pacientes no registro, são mulheres. Na maioria das operações foram utilizadas técnicas híbridas que combinam uma abordagem por orifício natural com uma minilaparoscopia. A abordagem transvaginal foi utilizada em 1310 das operações, em quatro a abordagem foi transgástrica, transretal em nove e outra abordagem em um paciente. Dr. Lehamnn disse que o número de conversões é um importante parâmetro para julgar o sucesso de uma nova cirurgia minimamente invasiva. No registro, havia 26 conversões à laparoscopia e 12 para laparotomia. Vinte e nove conversões ocorreram por motivos técnicos, tais como as aderências abdominais, duas por complicações e sete por razões não disponíveis. Houve 22 complicações intra-operatórias, 34 pós-operatórias e nenhuma morte até agora. As duas principais complicações intra-operatórias foram uma lesão retal que requereu um procedimento de Hartmann e uma lesão no intestino delgado, necessitando de ressecção do segmento. Além de pequenas complicações no pós-operatório, houve 2 laparoscopias para dor (sem achados patológicos) e 1 drenagem laparoscópica para um abscesso na bolsa de Douglas. O tempo operatório de colecistectomias foi significativamente maior para o índice de massa corporal do paciente e maior para os pacientes mais velhos, e os tempos eram mais curtos para as instituições com maior volume de casos (todos P ≤ 0,001). Os pesquisadores dividiram os participantes em hospitais de alto e de baixo volume, com o "alto volume" denotando hospitais que tinham feito mais do que 30 operações por NOTES. Para colecistectomias, os hospitais de alto volume teve um tempo operatório de 57,0 ± 25,1 minutos vs 76,6 ± 25,2 minutos para os hospitais de baixo volume (P <.001). Não houve associação significativa entre complicações e volume de casos, índice de massa corporal ou idade.
Em resumo, o Dr. Lehmann expressou que NOTES não é prática rotineira, mas o registro tem documentado a sua aplicação clínica. Ele disse que na Alemanha é utilizada principalmente para a colecistectomia transvaginal híbrida, com um baixo índice de complicações, e parece que ele é seguro mesmo em centros de baixo volume. Apendicectomia trans-gástrica recentemente apareceu no registro e este é, provavelmente, o próximo passo importante para o registro, observou.
Após a apresentação do Dr. Lehmann, o moderador da sessão, Daniel Jones, MD, MS, chefe de cirurgia minimamente invasiva no Beth Israel Deaconess Hospital e professor associado de cirurgia da Harvard Medical School, em Boston, Massachusetts, perguntou a platéia quais cirurgiões estavam realizando procedimentos por NOTES e os que pensavam que se tratava de uma boa idéia. Menos de 10 mãos subiram em mais de 100 pessoas na sala. Houve uma esmagadora vantagem dos cirurgiões que não utilizam a técnica neste momento.
Em uma entrevista ao Medscape Medical News, o Dr. Jones disse que a apresentação do Dr. Lehmann mostrou que os cirurgiões estão tomando a liderança no desenvolvimento de bases de dados para acompanhar os resultados à medida que se acumulam. "Você também viram os primeiros resultados que mostram que você tem novas complicações quando realizar a colecistectomia laparoscópica através da vagina", disse ele. "Isso fez com que muitas pessoas da platéia levantassem as mãos e dizer que são os dados que precisamos para dizer não às NOTES. Mas o Dr. Jones assinalou que a verdadeira mensagem do estudo é que os bons dados a longo prazo são necessários, como o campo faz com que as inovações se certifiquem de que estamos cuidando melhor dos pacientes. Se NOTES vai ser feito, precisa ser feito com base em protocolos, salientou o Dr. Jones. "Os casos precisam ser registrados. Você não quer esconder seus erros e varrê-los para debaixo do tapete. Você quer realmente trazê-los para que possamos pensar em formas criativas de resolvê-los."
Dr. Lehmann observou que os registros de outros NOTES também estão em andamento.O novo registro europeu de Saúde tem 320 pacientes na mesma, e um sul-americano de registro inclui atualmente 650 pacientes.
Em NOTES, o cirurgião insere um endoscópio através de um orifício natural em uma das vísceras (por exemplo, estômago, reto, vagina) para aceder à cavidade abdominal e realizar uma operação abdominal. Os benefícios esperados de NOTES são uma menor incidência de infecções da ferida, hérnias e aderências e menos dor. Desde 2004, vários autores relataram o uso da abordagem para peritoneoscopia transgástrica, apendicectomia transgástrica e colecistectomia trans-gástrica e transvaginal. Apesar do rápido desenvolvimento da técnica e aplicação clínica precoce, não há estudos controlados.
Kai Lehmann, MD, do Hospital Charité, em Berlim, na Alemanha, apresentou os resultados de 1.328 pacientes em 87 hospitais que participam no NOTES alemão/Registro Nacional entre março de 2008 e setembro de 2010. O registro é um banco de dados anônimos mantido pela Sociedade Alemã de Cirurgia Geral. O objetivo do registro é a introdução segura de NOTES e detecção precoce de problemas, "porque achamos que isso é responsabilidade da comunidade cirúrgica", disse Dr. Lehmann. Todos, exceto 10 dos pacientes no registro, são mulheres. Na maioria das operações foram utilizadas técnicas híbridas que combinam uma abordagem por orifício natural com uma minilaparoscopia. A abordagem transvaginal foi utilizada em 1310 das operações, em quatro a abordagem foi transgástrica, transretal em nove e outra abordagem em um paciente. Dr. Lehamnn disse que o número de conversões é um importante parâmetro para julgar o sucesso de uma nova cirurgia minimamente invasiva. No registro, havia 26 conversões à laparoscopia e 12 para laparotomia. Vinte e nove conversões ocorreram por motivos técnicos, tais como as aderências abdominais, duas por complicações e sete por razões não disponíveis. Houve 22 complicações intra-operatórias, 34 pós-operatórias e nenhuma morte até agora. As duas principais complicações intra-operatórias foram uma lesão retal que requereu um procedimento de Hartmann e uma lesão no intestino delgado, necessitando de ressecção do segmento. Além de pequenas complicações no pós-operatório, houve 2 laparoscopias para dor (sem achados patológicos) e 1 drenagem laparoscópica para um abscesso na bolsa de Douglas. O tempo operatório de colecistectomias foi significativamente maior para o índice de massa corporal do paciente e maior para os pacientes mais velhos, e os tempos eram mais curtos para as instituições com maior volume de casos (todos P ≤ 0,001). Os pesquisadores dividiram os participantes em hospitais de alto e de baixo volume, com o "alto volume" denotando hospitais que tinham feito mais do que 30 operações por NOTES. Para colecistectomias, os hospitais de alto volume teve um tempo operatório de 57,0 ± 25,1 minutos vs 76,6 ± 25,2 minutos para os hospitais de baixo volume (P <.001). Não houve associação significativa entre complicações e volume de casos, índice de massa corporal ou idade.
Em resumo, o Dr. Lehmann expressou que NOTES não é prática rotineira, mas o registro tem documentado a sua aplicação clínica. Ele disse que na Alemanha é utilizada principalmente para a colecistectomia transvaginal híbrida, com um baixo índice de complicações, e parece que ele é seguro mesmo em centros de baixo volume. Apendicectomia trans-gástrica recentemente apareceu no registro e este é, provavelmente, o próximo passo importante para o registro, observou.
Após a apresentação do Dr. Lehmann, o moderador da sessão, Daniel Jones, MD, MS, chefe de cirurgia minimamente invasiva no Beth Israel Deaconess Hospital e professor associado de cirurgia da Harvard Medical School, em Boston, Massachusetts, perguntou a platéia quais cirurgiões estavam realizando procedimentos por NOTES e os que pensavam que se tratava de uma boa idéia. Menos de 10 mãos subiram em mais de 100 pessoas na sala. Houve uma esmagadora vantagem dos cirurgiões que não utilizam a técnica neste momento.
Em uma entrevista ao Medscape Medical News, o Dr. Jones disse que a apresentação do Dr. Lehmann mostrou que os cirurgiões estão tomando a liderança no desenvolvimento de bases de dados para acompanhar os resultados à medida que se acumulam. "Você também viram os primeiros resultados que mostram que você tem novas complicações quando realizar a colecistectomia laparoscópica através da vagina", disse ele. "Isso fez com que muitas pessoas da platéia levantassem as mãos e dizer que são os dados que precisamos para dizer não às NOTES. Mas o Dr. Jones assinalou que a verdadeira mensagem do estudo é que os bons dados a longo prazo são necessários, como o campo faz com que as inovações se certifiquem de que estamos cuidando melhor dos pacientes. Se NOTES vai ser feito, precisa ser feito com base em protocolos, salientou o Dr. Jones. "Os casos precisam ser registrados. Você não quer esconder seus erros e varrê-los para debaixo do tapete. Você quer realmente trazê-los para que possamos pensar em formas criativas de resolvê-los."
Dr. Lehmann observou que os registros de outros NOTES também estão em andamento.O novo registro europeu de Saúde tem 320 pacientes na mesma, e um sul-americano de registro inclui atualmente 650 pacientes.
MEDSCAPE NEWS
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