CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM HERNIOPLASTIA VÍDEO-ENDOSCÓPICA

Dentro destas datas deste projeto de videocirurgia tutorial, acontecerá mais um curso de atualização em hernioplastias vídeo-endoscópicas da parede abdominal patrocinado pela Covidien e que será realizado no Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre, RS. O evento contará com cirurgiões convidados de várias partes do Brasil que participarão do programa científico teórico na sexta feira dia a noite e das videocirurgias ao vivo no sábado.

Como o tema é hérnia Vídeo-endoscópica, abaixo mais um artigo previamente publicado no Informativo da SOBRACIL -RS sobre complicações e recidivas em hernioplastias inguinais vídeo-endoscópicas

HÉRNIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA:

CAUSAS DE RECIDIVAS E COMO EVITÁ-LAS

Miguel P. Nácul1 e Guilherme Behrend S. Ribeiro2

 

1 Membro Titular e Ex-Presidente da SOBRACIL-RS

2 Médico Residente em Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

 * Aula proferida no Curso Avançado de Videocirurgia da Hérnia Inguinal, realizado nos dias 03 e 04 de junho de 2005 na Clínica São Vicente no Rio de Janeiro, RJ sob a coordenação do Dr. Sérgio Roll (SP). 

                Um dos fatores mais importantes na avaliação da eficácia de uma determinada técnica para o tratamento da hérnia inguinal é o seu índice de recidivas.Em 1993, estimava-se que eram realizadas mais de 600.000 cirurgias para tratamento de hérnias inguinais ao ano nos Estados Unidos. Dessas, 10% eram para hérnias recidivadas, as quais compreendem os piores resultados. Assim, o ponto crítico do tratamento das hérnias inguinais é o seu índice de recidiva que é talvez o fator de medição de qualidade do tratamento cirúrgico mais valorizado e utilizado pelos cirurgiões. No entanto, a maior parte dos cirurgiões desconhece suas reais taxas de sucesso na correção das hérnias inguinais. Há diversos motivos para isso: uso de diferentes técnicas cirúrgicas, duração insuficiente do acompanhamento pós-operatório, dificuldade de manter altas taxas de acompanhamento pós-operatório, maior taxa de recidiva nos pacientes perdidos e limitada fidedignidade dos questionários por escrito ou por contato telefônico.

           Desde 1884, a descrição da técnica de BASSINI revolucionou o tratamento das hérnias da região inguinal. Porém, esta técnica e suas variações resultaram em inaceitáveis índices de recidivas para os padrões atuais: 7% em hérnias indiretas, 10% em hérnias diretas e 5-35% em hérnias recidivadas.

                A causa fundamental da formação das hérnias, conforme a “Teoria Unificada” descrita por diversos autores, é o conjunto de alterações patológicas do colágeno. Assim, na era da hernioplastia “aberta”, as causas de recidivas poderiam ser classificadas em dois tipos:

a) Causa Mecânica - resultante da tensão na linha de sutura, normalmente presente nas recidivas precoces (até dois anos após cirurgia).

b) Causa Metabólica - resultante de distúrbio no metabolismo do colágeno, normalmente presente nas recidivas tardias (até décadas após a cirurgia).

                Lichtenstein IL, Schulman AG e Amid P em 1993 descrevem que a prevenção da recidiva na era aberta dependia de:

1.        Não confiar nas estruturas fasciais para fechar ou reforçar o defeito.

2.        Reforçar todo o assoalho.

3.        Evitar tensão na linha de sutura (lembrando que incisão de relaxamento não elimina a tensão).

4.        Fazer reforço permanente com tela.

5.        Não confiar em tecido cicatrizado ou desvascularizado para corrigir hérnias recidivadas.

                Quando no início da década de 90 Arregui (técnica trans-peritoneal – TAPP) e Mckernan e Laws (técnica extra-peritoneal - TEP) reproduziram laparoscopicamente as técnicas abertas com uso de tela, o índice de recidivas caiu drasticamente, e a razão mais comum de recidiva viria a ser a migração da tela. Inúmeros trabalhos vêm demonstrando os bons resultados das técnicas laparoscópicas com índices de recidiva em torno de 0,5 a 2 % na maior parte das publicações, não parecendo haver diferenças significativas entre as técnicas laparoscópicas trans-peritoneais e extra-peritoneal entre si e quando comparadas com a técnica de Lichtenstein.

                 Nossa casuística compreende 367 pacientes submetidos a hernioplastias inguinais por Videolaparoscopia, num total de 412 hernioplastias (45 bilaterais) de abril de 1994 a abril de 2005. Dessas, foram realizadas 45 TEP. Tem-se conhecimento de três recidivas apenas. Entretanto, pelos motivos acima descritos, o número de recidivas pode ser maior.

                Na era laparoscópica, a deficiência técnica e tecnológica e eventuais eventos pós-operatórios (hematomas, seromas e outras coleções) constituem as principais causas de recidivas. Tais recidivas, aliás, são essencialmente do tipo precoces (causa mecânica), conseqüentes a erros técnicos relacionados a dissecção, as telas ou, eventualmente, a eventos pós-operatórios. A causa metabólica, referida nas hérnias abertas é basicamente eliminada.

                Devemos estar cientes de que a taxa de recidiva na era laparoscópica é equipamento, instrumental e curva de aprendizado dependentes. Que a técnica é relativamente recente, apesar de já haver grande casuística mundial. Que cirurgiões laparoscópicos habituais tendem a ter melhores resultados, tanto devido ao domínio do método quanto ao domínio da “anatomia laparoscópica”.  E, finalmente, que o cirurgião deve ser capaz de avaliar a dimensão da dissecção e a área do defeito herniário, permitindo então aposição de prótese de tamanho adequado e identificação de defeitos contra-laterais (evitando assim as chamadas “missing hernias”).

                A Técnica Cirúrgica na Hernioplastia Videolaparoscópica está bem descrita e amplamente disseminada, devendo ser respeitada em seus princípios básicos anatômicos e técnicos.

                Concluindo, a avaliação do sucesso do tratamento das hérnias inguinais não deve basear-se tão somente nos índices de recidiva, mas também na facilidade e reprodutibilidade técnica, no menor tempo de internação e mais rápido retorno às atividades profissionais, nas taxas de complicações e no custo financeiro. Porém, índices de recidiva acima de 3-4% são atualmente inaceitáveis. A Videolaparoscopia é uma boa opção para o tratamento das hérnias inguinais e o padrão-ouro quando estas são bilaterais ou recidivadas. As técnicas laparoscópicas TAPP e TEP estão consagradas. Possivelmente a TEP tenha vantagens em relação a TAPP. Há uma tendência das técnicas Videolaparoscópicas serem cada vez mais habitualmente utilizadas.  Todavia, para se obter bons resultados, deve-se investir em ensino e treinamento dos cirurgiões em Videolaparoscopia.