O princípio da utilização da videocirurgia seria o de permitir determinar a extensão e a localização de lesões abdominais, tendo o intuito meramente diagnóstico ou até mesmo terapêutico. A laparoscopia, apesar de ter um baixo índice de complicação, é um procedimento invasivo; e portanto deve ser indicada como um último recurso auxiliar propedêutico, ou seja, nos casos em que os exames clínico, laboratoriais e radiológicos, não forem capazes de determinar o diagnóstico do paciente.
Normalmente, se realiza com o emprego de anestesia geral, pois determina mais segurança para o cirurgião além de permitir a realização do tratamento cirúrgico definitivo. A laparoscopia diagnóstica pode ser realizada apenas com anestesia local e sedação do paciente. Porém o pneumoperitôneo não deve ultrapassar a pressão de 06 mmhg para que possa ser tolerado pelo paciente e o procedimento deve ter pouco tempo na sua execução.
Quanto à colocação dos trocartes existe o relato de duas, três e quatro punções, utilizando trocartes de 10, 05 e|ou de 03 mm. Quando se realiza apenas duas punções, a primeira é inserida na cicatriz umbilical para introdução da ótica e a segunda punção é colocada conforme a suspeita da patologia em questão; sendo patologia pélvica no ponto de McBurney e nas patologias do andar superior a punção é epigástrica.
Outra técnica descrita é a colocação de três trocaters de 10 mm, o primeiro na cicatriz umbilical, o segundo pararretal direita ou esquerda também na altura da cicatriz umbilical, e o terceiro na região supra púbica ou epigástrica. A vantagem dos trocaters serem todos de 10 mm é que permitiriam um rodízio tanto da ótica quanto dos instrumentais durante o ato cirúrgico.
O exame laparoscópico diagnóstico deve seguir uma rotina para que toda a cavidade peritoneal seja investigada. Inicialmente identificar a presença de líquido intraperitoneal e as condições do peritônio parietal. A seguir examina-se o andar supra mesocólico: lobo direito e esquerdo do fígado, o baço e a loja esplênica, as cúpulas diafragmáticas direita e esquerda, ligamento redondo e falciforme e as paredes anterior do estômago, duodeno e cólon transverso. Na seqüência visualizam-se as goteiras parietocólicas direita e esquerda com especial atenção ao apêndice cecal e ao intestino delgado. Por último visualizam-se as estruturas pélvicas com mobilização adequada do útero em pacientes do sexo feminino. Pode-se determinar a abertura do ligamento gastrocólico e acessar a retrocavidade, para visualizar parede posterior do estômago e o pâncreas. Pode-se proceder a dissecção do cólon direito e esquerdo em suas respectivas goteiras para investigação retroperitoneal.
Durante a visualização direta da cavidade, a laparoscopia permite um diagnóstico seguro através de sinais diretos ou indiretos de afecções:
- Sinais inflamatórios: colecistites, apendicites, DIP,
- Perfurações de vísceras: estômago, duodeno, alças intestinais,
- Sinais isquêmicos: isquemia e necrose intestinal,
- Sinais obstrutivos: bridas e aderências,
- Sinais indiretos de lesão: bile, pus, suco entérico, sangue, urina.
A laparoscopia pode ser empregada na suspeita de qualquer forma de abdômen agudo, inclusive o traumático. A videocirurgia no trauma abdominal vem sendo empregada a partir da década de 1980 de forma lenta e gradual. Tem como finalidade auxiliar no diagnóstico precoce das lesões evitando que o paciente fique em observação clínica com doenças em atividade e ao mesmo tempo diminuindo as incidências de laparotomias brancas. Ela não substitui o exame físico, laboratorial e os exames de imagem, que continuam sendo os métodos fundamentais na avaliação do trauma abdominal. Além de ser diagnóstica, a videocirurgia no trauma pode, em muitas situações, ser terapêutica de forma definitiva.
Indicações da videolaparoscopia no trauma abdominal contuso:
- Líquido livre intraperitoneal em paciente hemodinamicamente estável em que a TC de abdômen não demonstra lesão de víscera sólida;
- Abdômen duvidoso em politraumatizado;
- Má evolução clínica de paciente submetido a tratamento conservador de traumatismo de víscera sólida.
Indicações da videolaparoscopia nos ferimentos abdominais penetrantes por arma branca:
- Penetração peritoneal duvidosa;
- Transição toracoabdominal;
- Penetração peritoneal sem indicação óbvia de laparotomia.
Indicações da videolaparoscopia nos ferimentos abdominais penetrantes por arma de fogo:
- Trajetória tangencial;
- Transição toracoabdominal.
O método laparoscópico apresenta algumas contra-indicações formais de ser realizada no trauma abdominal:
- Instabilidade hemodinâmica: além da dificuldade natural de controlar grande sangramento, o pneumoperitôneo pode determinar alterações hemodinâmicas e piorar síndrome de baixo débito cardíaco,
- Distensão abdominal,
- Gestação no terceiro trimestre,
- Ferimentos dorsais,
- Traumatismo cranioencefálico,
- Doenças cardiorrespiratórias graves.
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