Dr. Miguel P.Nácul
Curso de Extensão em Cirurgia Vídeo-Laparoscópica do Hospital Parque Belém
Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento
Porto Alegre, RS
Descrita pela primeira vez por Ger em 1982, foi somente em 1990 que a hernioplastia inguinal videolaparoscópica conseguiu ser notada, gerando controvérsias e iniciando um processo de aprimoramento embasado na grande evolução tecnológica e técnica global da videocirurgia. Hoje, já com casuística mundial significativa e tempo de observação mais longo, este procedimento encontra-se no centro das discussões não só a respeito do tratamento das hérnias inguinais como das próprias indicações da videocirurgia.
Quando analisamos o tratamento das hérnias inguinais, notamos que apenas algumas técnicas cirúrgicas entre as diversas descritas alcançam os objetivos fundamentais da cirurgia da hérnia inguinal. O tratamento cirúrgico de uma hérnia inguinal deve ter embasamento anatômico e fisiológico, ser de execução simples e rápida, ter resultados reprodutíveis por outros serviços, proporcionar um reparo sem tensão da parede posterior, com baixa morbidade, mortalidade nula e baixos índices de recidiva. É muito importante que a cirurgia possa proporcionar um rápido e pleno retorno a atividade normal do paciente. As técnicas abertas de Lichtenstein, “tela-rolha” e as vídeo-endoscópicas trans-peritoneal (TAPP) e extra-peritoneal (TEP) alcançam estes objetivos. As técnicas de Bassini, McVay e outras abertas realizadas com sutura e, portanto, com tensão claramente não alcançam estes importantes objetivos. A técnica videolaparoscópica intra-peritoneal (IPOM) tem sido utilizada apenas por alguns grupos que tem publicado resultados inferiores as técnicas TAPP e TEP. No entanto, com a introdução das telas revestidas e a disseminação dos grampeadores helicoidais, há a proposta da utilização desta técnica em casos selecionados em função da velocidade e simplicidade de execução da técnica.
Hoje em nosso Serviço, utilizamos a hernioplastia inguinal vídeo-endoscópica como primeira indicação para o tratamento de todas as hérnias inguinais em adultos. Em um período de dezesseis anos e em um total de 4203 pacientes operados por vídeo-endoscopia, foram tratadas 687 hérnias inguinais por vídeo-endoscopia em 612 pacientes. 75 hernioplastias foram bilaterais. A técnica mais utilizada foi a trans-peritoneal (TAPP). 136 reparos por técnica extra-peritoneal (TEP) forma realizados. Em um paciente utilizou-se um “plug” de tela de polipropileno em um dos lados da correção de uma hérnia bilateral (fase inicial da casuística).
Na nossa concepção, a hernioplastia inguinal vídeo-endoscópica apresenta as seguintes vantagens: é uma técnica simples e de rápida realização, a anatomia cirúrgica não é complexa, é realizada ambulatorialmente na maioria dos casos, os pacientes tem pouca dor pós-operatória e tendem a retornar em um curto prazo as suas atividades normais.Trata-se de uma cirurgia de baixa morbidade, com diversos estudos científicos publicados demonstrando seus bons resultados comparáveis aos das técnicas abertas.A necessidade de se utilizar sempre anestesia geral para a sua realização, a existência de uma curva de aprendizado, o fato de ser uma cirurgia dependente de equipamento e instrumental com custo financeiro imediato maior, a necessidade de abordagem da cavidade peritoneal nas técnicas TAPP e IPOM, assim como o fato de ser uma técnica recente podem ser consideradas desvantagens da hernioplastia vídeo-endoscópica.
A técnica TAPP, utilizada na maior parte dos casos na nossa experiência, está hoje bem determinada e estabelecida. São passos fundamentais do processo cirúrgico: a necessidade de um amplo descolamento peritoneal para a colocação de uma tela grande de modo a preencher todas as áreas de aparecimento de orifícios herniários da região inguinal. A tela deve ser posicionada bem medialmente sobre o púbis e fixada por grampeamento no ligamento de Cooper e na parede posterior da região inguinal. O grampeamento deve ser preciso, não havendo necessidade de colocação de muitos grampos, os quais nunca devem ser colocados na projeção de vasos ou nervos da região inguinal. Em relação à técnica TEP parece oferecer algumas vantagens em relação a TAPP, apesar de que os estudos demonstram resultados muito semelhantes entre elas. Acreditamos que possa ser a melhor técnica nos casos de hérnias inguinais diretas e indiretas pequenas. Porém, a TAPP parece ser melhor exeqüível nos casos de hérnias indiretas grandes, nas recidivadas e nas encarceradas.
A hernioplastia inguinal vídeo-endoscópica é uma opção técnica no tratamento das hérnias inguinais a ser considerada por aqueles cirurgiões que ainda utilizam técnicas abertas de reparo com tensão como Bassini, McVay ou outros e que se dedicam a videocirurgia de forma global. Apresenta vantagens claras quando avaliada em relação a qualidade de vida que proporciona ao paciente. Apesar de apresentar custos maiores que a cirurgia aberta, tem sido cada vez mais procurada pelos pacientes, determinando interesse de cirurgiões no aprendizado do método. Deve-se lembrar que o cirurgião só realizará de forma eficiente o método se for um videocirurgião habitual, tiver formação específica no método e utilizar o equipamento e instrumental necessários para o sucesso do procedimento.
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