J Surg Res. 2013 Jan 2. pii: S0022-4804(12)01960-9. doi: 10.1016/j.jss.2012.12.016. [Epub ahead of print]
Nomograms to predict risk of in-hospital and post-discharge venous thromboembolism after abdominal and thoracic surgery: an American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program analysis.
Source
Division of Surgical Oncology, Department of Surgery, University of California Davis Comprehensive Cancer Center, Sacramento, California.
Abstract
BACKGROUND:
Postoperative venous thromboembolism (VTE) is increasingly viewed as a quality of care metric, although risk-adjusted incident rates of postoperative VTE and VTE after hospital discharge (VTEDC) are not available. We sought to characterize the predictors of VTE and VTEDC to develop nomograms to estimate individual risk of VTE and VTEDC.
METHODS:
Using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database, we identified 471,867 patients who underwent inpatient abdominal or thoracic operations between 2005 and 2010. We excluded primary vascular and spine operations. We built logistic regression models using stepwise model selection and constructed nomograms for VTE and VTEDC with statistically significant covariates.
RESULTS:
The overall, unadjusted, 30-d incidence of VTE and VTEDC was 1.5% and 0.5%, respectively. Annual incidence rates remained unchanged over the study period. On multivariate analysis, age, body mass index, presence of preoperative infection, operation for cancer, procedure type (spleen highest), multivisceral resection, and non-bariatric laparoscopic surgery were significant predictors for VTE and VTEDC. Other significant predictors for VTE, but not VTEDC, included a history of chronic obstructive pulmonary disease, disseminated cancer, and emergent operation. We constructed and validated nomograms by bootstrapping. The concordance indices for VTE and VTEDC were 0.77 and 0.67, respectively.
CONCLUSIONS:
Substantial variation exists in the incidence of VTE and VTEDC, depending on patient and procedural factors. We constructed nomograms to predict individual risk of 30-d VTE and VTEDC. These may allow more targeted quality improvement interventions to reduce VTE and VTEDC in high-risk general and thoracic surgery patients.
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Uma nova pesquisa da UC Davis Comprehensive Cancer Center, publicado no Journal of Surgical Research, pode ajudar os médicos a determinar quais pacientes estão sob maior risco de coágulos sanguíneos pós-cirúrgicos, nas pernas ou nos pulmões.
Uma equipe, liderada por Robert Canter, professor associado de cirurgia da UC Davis, estudou o histórico médico de mais de 470.000 pacientes cirúrgicos para determinar quais os fatores que aumentaram o risco de coágulos de sangue, também chamado de tromboembolismo venoso (TEV). O equipe criou, então, um nomograma, um tipo de calculadora que pode auxiliar os médicos a predizer o risco de 30 dias para um TEV, de um indivíduo. Os resultados podem modificar a prática clínica por meio de uma abordagem mais racional para prevenir coágulos sanguíneos perigosos.
Coágulos de sangue são um desafio crítico para a segurança e a qualidade nos hospitais em todo o país. Enquanto estes coágulos podem ser evitados pela administração de anticoagulantes, como a heparina, tais medidas aumentam o risco de hemorragia. Para complicar a situação, os médicos não têm obtido uma maneira para determinar quais pacientes estão sob maior risco de coágulos de sangue, forçando-os a adotar o plano de “uma única maneira para todos”, para a prevenção.
"A medida preventivapadrão é a heparina", disse Canter. "No entanto, há muitas perguntas que cercam o seu uso: Que tipo de heparina deve ser administrada? Qual dosagem? Devemos administrar aos pacientes antes ou após a cirurgia? Identificando os pacientes que estão com maior risco de TEV, tentamos responder muitas dessas perguntas e ajudar a personalizar o tratamento."
Os coágulos sanguíneos das pernas ou dos pulmões fazem parte de um grupo de complicação cirúrgica bastante grave, que podem causar falta de ar, maior tempo de internação e, em casos raros, o óbito. O tratamento bem sucedido, muitas vezes, requer que os pacientes utilizem o anticoagulante Coumadin durante três a seis meses após receber alta.
Os pesquisadores estudaram o banco de dados do American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement (ACS-NSQIP) para identificar 471.000 pacientes submetidos a cirurgias abdominal ou torácica, entre 2005 e 2010. O objetivo foi identificar os eventos de TEV dentro de 30 dias da cirurgia, tanto no hospital quanto após a alta (VTEDC). O TEV incluia a trombose venosa profunda (coágulos nas pernas) ou embolia pulmonar (coágulos nos pulmões).
A equipe considerou muitos fatores relacionados aos pacientes: idade, índice de massa corporal (IMC), sexo, raça, condições pré-existentes, história médica, tabagismo, entre outros. O grupo também utilizou informações sobre diferentes abordagens para a cirurgia - abdominal, torácica, laparoscópica, etc - assim como o tipo de procedimento específico, como gastrointestinal, hérnia, esplenectomia, bariátrica ou de pulmão. Eles também analisaram as complicações pós-operatórias, como estas poderiam afetar tanto a duração de internação como os esforços de prevenção de coágulo sanguíneo.
"Há uma infinidade de fatores para investigar se um paciente está em risco de TEV, assim como a forma de preveni-la", disse Canter. "Antes deste estudo, ninguém havia analisado tanto esses fatores, de forma tão abrangente."
No geral, 1,5 por cento dos pacientes apresentaram coágulo de sangue antes da alta, enquanto 0,5 por cento tiveram esse diagnóstico após a alta. Essas taxas foram muito consistentes ao longo dos anos de estudo. Uma variedade de fatores foram associados ao risco aumentado de coágulos sanguíneos, incluindo a idade, IMC elevado, infecção pré-operatória, o câncer e cirurgia laparoscópica não- bariátrica. As esplenectomias foram responsáveis pelo maior risco de coágulo de sangue, enquanto cirurgias bariátricas tiveram umaincidência menor dessa intercorrência. Além disso, as complicações importantes após a cirurgia elevaram a incidência de VTEDC.
Talvez mais significativo, os riscos indicados pelo estudo afastam-se muito das avaliações atuais de risco do Joint Commission. Por exemplo, com base nos resultados do estudo, um paciente com histórico de câncer de cólon que teria esse órgão parcialmente removido por laparoscopia, para tratamento de um câncer recorrente, tem uma chance de 10 por cento de desenvolver um coágulo de sangue. Enquanto isso, um paciente que tem uma hérnia cirúrgica de emergência tem menos de 5 por cento de risco. Sob as diretrizes atuais, no entanto, ambos os pacientes seriam tratados como de igual risco. A utilização do nomograma para calcular o risco pode permitir aos clínicos responder mais precisamente a fatores de risco, de cada paciente individualmente.
Charles Laflamme, de Sacramento, é um bom exemplo de um paciente cujo atendimento poderia ter sido beneficiado por uma melhor compreensão dos riscos de coágulos de sangue. Depois de ter removido de seu abdômen um lipossarcoma muito grande, ele foi enviado para a unidade de terapia intensiva, onde vivenciou um elevado e persistente batimento cardíaco, mas sem outros sintomas. Cerca de uma semana depois, ele experimentou falta de ar ao caminhar em seu quarto de hospital. Uma tomografia computadorizada identificou uma embolia pulmonar. O tratamento agressivo foi prescrito para sua permanência restante no hospital e, após a alta, ele fez uso do Coumadin por seis meses. O tratamento foi bem sucedido e Laflamme recuperou totalmente.
"A equipe médica trabalhou bem com a situação, mas eu teria preferido evitar completamente essa situação", disse Laflamme.
A pesquisa da UC Davis produziu algumas surpresas. Embora o IMC elevado geralmente aumentou o risco, este não contabilizou para procedimentos bariátricos, talvez porque medidas mais agressivas são muitas vezes tomadas para prevenir coágulos sanguíneos em casos destas cirurgias. Que as esplenectomias colocam os pacientes em maior risco de desenvolver coágulos também foi uma surpresa, já que os pesquisadores esperavam que o procedimento iria expô-los a um maior risco de hemorragia.
Canter observa que, enquanto os hospitais de todo o país focam em vários anos para a redução da TEV e VTEDC, essas medidas não reduziram a sua frequência.
"Apesar de toda a atenção para eliminar esse fato como uma complicação pós-operatória, os números mantiveram-se estáticos", disse Canter. "Isso nos mostra que a abordagem deve ser mais individualizada."
Embora estes resultados precisem ser validados, Canter acredita que o dados ajudarão os médicos a obter uma abordagem mais baseada em evidências, para a administração de heparina e redução da incidência de coágulos sanguíneos. Ele diz que o uso da informação se encaixa com a preocupação geral dos hospitais sobre qualidade, segurança e custo. Especificamente, estes dados poderiam ajudar os hospitais e médicos a melhorar as iniciativas da qualidade do cuidado, assegurando que os incentivos e penalidades fossem baseados em um modelo preciso de risco do paciente.
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