HERNIOPLASTIA INCISIONAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Publicação do nosso grupo sobre o atual tema do tratamento das hérnias ventrais e incisionais por videolaparoscopia no Brazilian Journal of Videoendoscopic Surgery - volume 1 de 2011.
Miguel Nácul e colaboradores
Resumo:

Introdução

A hérnia incisional (HI) conceitualmente representa a ruptura ou perda de continuidade do fechamento fascial, podendo ocorrer em qualquer incisão abdominal, mais comumente em incisões medianas ou para-medianas¹. Idade avançada, sexo masculino, obesidade, distensão abdominal, complicações pulmonares, icterícia, anemia, desnutrição, infecção da ferida operatória, incisões longitudinais, técnica de fechamento e material de sutura são fatores que influenciam no aparecimento desta doença^{1, 2}. Além do problema estético, as hérnias incisionais podem causar um quadro clínico de abdome agudo, decorrente de encarceramento e estrangulamento de alças intestinais, exigindo tratamento cirúrgico de emergência³.

A HI continua sendo uma das complicações mais comuns dos procedimentos cirúrgicos abdominais, representando uma fonte significativa de morbidez e perda de tempo de atividade produtiva. O impacto econômico desse distúrbio é incalculável ¹.  A incidência exata da HI ainda não foi bem definida, porém há relatos na literatura que variam de 3 a 13% de maneira geral ^4,5, e até 23% quando associada com infecção da ferida operatória ⁶.

           

O tratamento das hérnias incisionais é complexo, pois apresenta altos índices de recidiva e infecção cirúrgica. As taxas de recidivas após hernioplastias incisionais primárias variam de 25 a 63% ^4,7,8,9,10, e estão diretamente relacionadas ao tamanho do defeito fascial. Já as taxas de recidiva após correção cirúrgica aberta de HI recidivadas podem exceder 50% ¹¹. Os índices de infecção podem atingir até 10% ¹². 

A técnica de reparo, idealmente, deve resolver a perda de substância da parede abdominal e restabelecer a sua dinâmica. O uso de material protético geralmente abrange esses dois imperativos ¹³, apresentando uma recorrência menor que o reparo primário ¹⁴. As taxas de recidiva associadas ao uso de tela foram relatadas como sendo de aproximadamente 10 %¹.

O reparo aberto de grandes HI está freqüentemente associado a uma recuperação pós-operatória dolorosa e a um demorado retorno às atividades normais¹⁵.  A recorrência depois de um reparo aberto é menor se uma tela é utilizada, mas requer uma extensa dissecção facial com criação de retalhos, aumentando os índices de complicações. A técnica laparoscópica oferece uma alternativa¹¹.

O reparo laparoscópico da HI começou a ser praticado nos anos 90, sempre utilizando a tela em posição intraperitoneal e deixando o saco herniário in situ. A expectativa era de que as taxas de recorrência permanecessem similares às da técnica aberta, com uma melhora no tempo de recuperação pós-operatória e na taxa de complicações associada às grandes dissecções ¹⁶, além de taxas de recorrência de até 11% ^11,17,18 e benefício potencial de diminuição da dor e da permanência hospitalar¹⁹.

A cirurgia por videolaparoscopia reproduz um reparo sem tensão, facilita a adesiólise, permite a revisão da cavidade abdominal, evita as grandes dissecções fasciais, não necessita de drenagem, diminui o risco e a morbidade de uma infecção cirúrgica, proporcionando uma recuperação pós-operatória mais rápida e um melhor resultado estético.

O objetivo desse trabalho consiste em relatar nossa experiência com a hernioplastia incisional por videolaparoscopia durante um período de 13 anos, na procura de um melhor manejo dessa doença.

 : o reparo aberto de hérnias incisionais de grande porte está associado à significativa morbidade pós-operatória. Os autores descrevem a técnica empregada e apresentam sua experiência com a correção de hérnias incisionais de médio e grande porte da parede abdominal por videolaparoscopia. Pacientes e Métodos: foram analisados retrospectivamente, ao longo de 13 anos, 46 pacientes submetidos à hernioplastia incisional videolaparoscópica, com seguimento pós-operatório mínimo de um ano. Resultados: vinte pacientes pertenciam ao sexo masculino e vinte e seis ao sexo feminino, com idade média de 48 anos (27-78 anos). As hérnias variaram de 5 a 25 cm de diâmetro. O tempo cirúrgico médio foi de 105 minutos (30-240 minutos). Houve uma conversão para cirurgia aberta e um procedimento foi interrompido por suspeita de infarto agudo do miocárdio trans-operatório. Em 41 casos foram utilizadas telas de polipropileno. Apenas em três pacientes, foram utilizadas telas revestidas (em um caso, polipropileno e PTFE - Dual-Mesh Bard®  e em dois casos, telas de polipropileno e silicone - Microval®). As telas foram posicionadas intra-peritonealmente e fixadas por suturas de polipropileno passadas transparietais, atadas na aponeurose anterior, com fixação complementar de grampos de titânio. Em dois casos, fixou-se apenas com grampos helicoidais. Drenos não foram utilizados. Todos pacientes receberam alta em até 72 horas, exceto um que apresentou fístula enterocutânea. Complicações peri-operatórias maiores ocorreram em 6 pacientes, incluindo um óbito por perfuração intestinal. Não houve recidiva até o presente momento. Conclusão: Conclusão

            Apesar de a amostra ser relativamente pequena, os achados corroboram os dados encontrados na literatura. A técnica utilizada é a mesma publicada por vários autores com a colocação da tela em posição intraperitoneal fixada por pontos trans-parietais atados à aponeurose e sepultados no tecido celular subcutâneo e complementados por grampeamento preferencialmente com grampos helicoidais. Os resultados têm sido encorajadores, pois associam os benefícios clássicos da cirurgia videolaparoscópica à baixa taxa de recidiva e de complicações. O grande risco é a lesão de alças intestinais o que está relacionado diretamente a quantidade de aderências intestinais secundárias a cirurgia prévia e ao próprio defeito herniário.

              A hernioplastia incisional por videolaparoscopia parece ser uma opção segura para tratamento da hérnia incisional, com taxas de recidiva semelhantes as da cirurgia aberta e menor morbidade.  A grande limitação é o tamanho da hérnia que pode impedir o próprio acesso por videolaparoscopia quando muito grande e o custo das telas compostas ainda muito alto. Além disso, há uma carência de estudos prospectivos, randomizados e com seguimento prolongado para que a hernioplastia incisional videolaparoscópica possa ser consolidada como a técnica de escolha no tratamento desta doença. Apesar da evolução tecnológica através da videocirurgia e dos materiais protéticos e das habilidades dos cirurgiões, não há ainda uma técnica ideal, livre de recorrência e morbidade. Mesmo com o número crescente de publicações abordando o assunto, muitas das questões fundamentais continuam sem respostas. Enquanto isso, as hérnias incisionais continuarão a ser um desafio para o cirurgião geral.