ERROS DE MEDICAÇÃO

Anexo o Informe SNVS/Anvisa/GFARM nº 04, de 07 de dezembro de 2010 sobre Erro de Medicação de interesse de nossa comunidade encaminhado pela diretoria do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

 

Erros de Medicação

7 de dezembro de 2010

A segurança dos pacientes passa pela preocupação de como os medicamentos são prescritos, dispensados, administrados e monitorados nos  estabelecimentos de saúde. Quanto melhor preparado estiver um serviço de saúde visando à prevenção de erros, mais seguro estará o paciente. Uma das abordagens sobre esse tema é o desenvolvimento de programas de avaliação e prevenção de erros de mediação em todas as instituições de saúde.

Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor.

O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área da Saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos

A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. Os erros de medicação são por definição preveníveis.

As causas mais comuns dos erros são as comunicações insuficientes ou inexistentes; ambigüidade nos nomes dos produtos, semelhanças físicas entre produtos; semelhanças na forma de escrita dos nomes dos produtos; semelhanças entre a sonoridade dos nomes de produtos e procedimentos; formas de recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de escrita; procedimentos e técnicas inadequadas ou incorretas; uso indevido pelo paciente pela pouca compreensão do seu uso adequado.

Geralmente, os erros de medicação são eventos complexos, envolvendo múltiplas etapas, procedimentos e pessoas.

Por isso, é necessária uma revisão de todas as etapas do ciclo do medicamento para a identificação da cadeia de falhas, quando da investigação de um erro. A seguir, estão alguns processos e análises que podem fazer parte de uma investigação:

Prescrição

 Avaliação da necessidade e seleção do medicamento correto;
 Individualização do regime terapêutico;
 Estabelecimento da resposta terapêutica desejada.

Dispensação

 Revisão da prescrição;
 Processamento da prescrição;
 Mistura e preparo dos medicamentos;
 Dispensação dos medicamentos de maneira adequada e oportuna.

Administração

 Administração do medicamento correto para o paciente correto;
 Administração do medicamento quando indicado;
 Informação ao paciente sobre a medicação;
 Inclusão do paciente no processo de administração.

Monitorização

 Monitorização e documentação da resposta do paciente;
 Identificação e notificação de eventos adversos aos medicamentos;
 Reavaliação da seleção do medicamento, regime, freqüência e duração do tratamento.

Sistemas e gerenciamento do controle

 Colaboração e comunicação entre os responsáveis pelos cuidados de saúde;
 Revisão e gerenciamento do regime farmacoterapêutico do paciente.

Após esta etapa, é possível gerar hipóteses do porque ocorreu o erro e, considerando sua natureza prevenível, é possível fazer um plano corretivo ou preventivo. Trabalhar para que o mesmo evento não ocorra mais, é um dos maiores benefícios de se ter um sistema de registro e avaliação de erros nas instituições de saúde.

Assim, a Anvisa recomenda que os serviços de saúde possuam sistemas ou programas de avaliação e prevenção de Erros de Medicação em nível institucional. Esse programa tem como objetivo:

• Promover a busca e identificação dos erros humanos e institucionais e promover a prevenção dos acidentes nos cuidados à saúde;
• Estimular a incorporação de novos conhecimentos sobre origem das ameaças a segurança dos pacientes;
• Aumentar a conscientização e criar a comunicação e o diálogo para aprimorar a segurança dos pacientes e
• Desenvolver abordagens em informação, relacionamento colaborativo e educacional que promova a segurança do paciente.

Para alcançar esses objetivos, o programa institucional de avaliação e prevenção de Erros de Medicação deve:

• Identificar, relatar e analisar as causas de eventos adversos no cuidado a saúde;
• Aumentar a compreensão do impacto de mudanças nos sistemas de saúde, a partir dos erros;
• Desenvolvimento de métodos para evitar eventos adversos preveníveis;
• Avaliar a efetividade das técnicas projetadas para alterar comportamentos para prevenir erros e aumentar a segurança.

Os erros que acontecem em uma dada instituição de saúde podem estar ocorrendo simultaneamente em outras. O fato de identificar erros e notificá-los para a vigilância sanitária, mesmo que de forma anônima, pode contribuir para prevenir ou minimizar erros semelhantes em outros locais.

Assim, a área de Farmacovigilância da Anvisa disponibiliza o formulário de "Erro de medicação" a todos os profissionais da saúde e instituições que pretendam notificar erros de medicação. As notificações são sigilosas. A seguir está o link para notificação:

https://www.anvisa.gov.br/multimidia/form_erro/index.asp

As notificações são avaliadas e, caso seja pertinente, serão emitidos alertas e informes com o objetivo de prevenir ou minimizar os erros de medicação.

Notificando erros de medicação poderemos ter serviços e produtos cada vez mais seguros para nossos pacientes.