CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM HERNIOPLASTIA VÍDEO-ENDOSCÓPICA

Dentro destas datas deste projeto de videocirurgia tutorial, acontecerá mais um curso de atualização em hernioplastias vídeo-endoscópicas da parede abdominal patrocinado pela Covidien e que será realizado no Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre, RS. O evento contará com cirurgiões convidados de várias partes do Brasil que participarão do programa científico teórico na sexta feira dia a noite e das videocirurgias ao vivo no sábado.

Como o tema é hérnia Vídeo-endoscópica, abaixo mais um artigo previamente publicado no Informativo da SOBRACIL -RS sobre complicações e recidivas em hernioplastias inguinais vídeo-endoscópicas

HÉRNIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA:

CAUSAS DE RECIDIVAS E COMO EVITÁ-LAS

Miguel P. Nácul1 e Guilherme Behrend S. Ribeiro2

 

1 Membro Titular e Ex-Presidente da SOBRACIL-RS

2 Médico Residente em Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

 * Aula proferida no Curso Avançado de Videocirurgia da Hérnia Inguinal, realizado nos dias 03 e 04 de junho de 2005 na Clínica São Vicente no Rio de Janeiro, RJ sob a coordenação do Dr. Sérgio Roll (SP). 

                Um dos fatores mais importantes na avaliação da eficácia de uma determinada técnica para o tratamento da hérnia inguinal é o seu índice de recidivas.Em 1993, estimava-se que eram realizadas mais de 600.000 cirurgias para tratamento de hérnias inguinais ao ano nos Estados Unidos. Dessas, 10% eram para hérnias recidivadas, as quais compreendem os piores resultados. Assim, o ponto crítico do tratamento das hérnias inguinais é o seu índice de recidiva que é talvez o fator de medição de qualidade do tratamento cirúrgico mais valorizado e utilizado pelos cirurgiões. No entanto, a maior parte dos cirurgiões desconhece suas reais taxas de sucesso na correção das hérnias inguinais. Há diversos motivos para isso: uso de diferentes técnicas cirúrgicas, duração insuficiente do acompanhamento pós-operatório, dificuldade de manter altas taxas de acompanhamento pós-operatório, maior taxa de recidiva nos pacientes perdidos e limitada fidedignidade dos questionários por escrito ou por contato telefônico.

           Desde 1884, a descrição da técnica de BASSINI revolucionou o tratamento das hérnias da região inguinal. Porém, esta técnica e suas variações resultaram em inaceitáveis índices de recidivas para os padrões atuais: 7% em hérnias indiretas, 10% em hérnias diretas e 5-35% em hérnias recidivadas.

                A causa fundamental da formação das hérnias, conforme a “Teoria Unificada” descrita por diversos autores, é o conjunto de alterações patológicas do colágeno. Assim, na era da hernioplastia “aberta”, as causas de recidivas poderiam ser classificadas em dois tipos:

a) Causa Mecânica - resultante da tensão na linha de sutura, normalmente presente nas recidivas precoces (até dois anos após cirurgia).

b) Causa Metabólica - resultante de distúrbio no metabolismo do colágeno, normalmente presente nas recidivas tardias (até décadas após a cirurgia).

                Lichtenstein IL, Schulman AG e Amid P em 1993 descrevem que a prevenção da recidiva na era aberta dependia de:

1.        Não confiar nas estruturas fasciais para fechar ou reforçar o defeito.

2.        Reforçar todo o assoalho.

3.        Evitar tensão na linha de sutura (lembrando que incisão de relaxamento não elimina a tensão).

4.        Fazer reforço permanente com tela.

5.        Não confiar em tecido cicatrizado ou desvascularizado para corrigir hérnias recidivadas.

                Quando no início da década de 90 Arregui (técnica trans-peritoneal – TAPP) e Mckernan e Laws (técnica extra-peritoneal - TEP) reproduziram laparoscopicamente as técnicas abertas com uso de tela, o índice de recidivas caiu drasticamente, e a razão mais comum de recidiva viria a ser a migração da tela. Inúmeros trabalhos vêm demonstrando os bons resultados das técnicas laparoscópicas com índices de recidiva em torno de 0,5 a 2 % na maior parte das publicações, não parecendo haver diferenças significativas entre as técnicas laparoscópicas trans-peritoneais e extra-peritoneal entre si e quando comparadas com a técnica de Lichtenstein.

                 Nossa casuística compreende 367 pacientes submetidos a hernioplastias inguinais por Videolaparoscopia, num total de 412 hernioplastias (45 bilaterais) de abril de 1994 a abril de 2005. Dessas, foram realizadas 45 TEP. Tem-se conhecimento de três recidivas apenas. Entretanto, pelos motivos acima descritos, o número de recidivas pode ser maior.

                Na era laparoscópica, a deficiência técnica e tecnológica e eventuais eventos pós-operatórios (hematomas, seromas e outras coleções) constituem as principais causas de recidivas. Tais recidivas, aliás, são essencialmente do tipo precoces (causa mecânica), conseqüentes a erros técnicos relacionados a dissecção, as telas ou, eventualmente, a eventos pós-operatórios. A causa metabólica, referida nas hérnias abertas é basicamente eliminada.

                Devemos estar cientes de que a taxa de recidiva na era laparoscópica é equipamento, instrumental e curva de aprendizado dependentes. Que a técnica é relativamente recente, apesar de já haver grande casuística mundial. Que cirurgiões laparoscópicos habituais tendem a ter melhores resultados, tanto devido ao domínio do método quanto ao domínio da “anatomia laparoscópica”.  E, finalmente, que o cirurgião deve ser capaz de avaliar a dimensão da dissecção e a área do defeito herniário, permitindo então aposição de prótese de tamanho adequado e identificação de defeitos contra-laterais (evitando assim as chamadas “missing hernias”).

                A Técnica Cirúrgica na Hernioplastia Videolaparoscópica está bem descrita e amplamente disseminada, devendo ser respeitada em seus princípios básicos anatômicos e técnicos.

                Concluindo, a avaliação do sucesso do tratamento das hérnias inguinais não deve basear-se tão somente nos índices de recidiva, mas também na facilidade e reprodutibilidade técnica, no menor tempo de internação e mais rápido retorno às atividades profissionais, nas taxas de complicações e no custo financeiro. Porém, índices de recidiva acima de 3-4% são atualmente inaceitáveis. A Videolaparoscopia é uma boa opção para o tratamento das hérnias inguinais e o padrão-ouro quando estas são bilaterais ou recidivadas. As técnicas laparoscópicas TAPP e TEP estão consagradas. Possivelmente a TEP tenha vantagens em relação a TAPP. Há uma tendência das técnicas Videolaparoscópicas serem cada vez mais habitualmente utilizadas.  Todavia, para se obter bons resultados, deve-se investir em ensino e treinamento dos cirurgiões em Videolaparoscopia.

ESTÁGIO TUTORIAL EM VIDEOCIRURGIA - BÁSICO E APERFEIÇOAMENTO

  Por questões estratégicas, a coordenação do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento decidiu postergar o início da terceira turma para agosto de 2010 com previsão de formatura em dezembro 2011. Assim , abriu-se espaço na agenda de cursos para um projeto já previsto de estágio para alunos de outros cursos de pós graduação do país, em especial para o CETREX em Brasília, DF e para a Universidade Positivo de Curitiba, PR.  Trata-se de um Curso de Aperfeiçoamento com ênfase na adaptação tutorial do aluno como complemento as atividades do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva após a passagem pelo treinamento básico em laboratório e videocirurgia experimental.  O Curso se desenvolve sob a forma de um estágio com atividades nos moldes de um Programa de Residência Médica com atividades em tempo integral durante módulos com quatro dias de duração. Este projeto foi estruturado para contemplar colegas que moram em cidades distantes de Porto Alegre. O estágio é centrado em atividades tutoriais em campo cirúrgico, porém apresenta um programa teórico e possibilidade de atividades práticas de simulação cirúrgica e cirurgia experimental conforme o interesse e desenvolvimento dos alunos.

  O Curso contempla a adaptação tutorial pós-treinamento inicial em Cirurgia Geral Básica (colecistectomia e apendicectomia) e Cirurgia Geral Avançada (hernioplastia inguinal e Cirurgia do Refluxo Gastro-Esofágico).

  A disposição das diferentes atividades é variável nos diferentes dias, porém seguindo um cronograma previamente estabelecido. O horário é das 08 às 18 horas com algumas atividades à noite. As atividades se dividem em acompanhamento de procedimentos cirúrgicos e atividades teóricas. As atividades de simulação cirúrgica e de cirurgia experimental poderão ser realizadas dependendo do direcionamento do processo pedagógico, porém a prioridade são as atividades em campo cirúrgico. As atividades em campo cirúrgico têm caráter tutorial nos moldes de atividades de ensino em Programas de Residência Médica e são desenvolvidas no Hospital Parque Belém, Hospital Divina Providência e Hospital Moinhos de Vento. Os pacientes do Serviço são também avaliados em atividades no Ambulatório de Cirurgia Geral e em enfermaria.

  O Curso apresenta as seguintes características específicas:

Conteúdo Programático

·         Realização de procedimentos videocirúrgicos específicos sob supervisão.

·         Incremento das possibilidades e do espectro de atuação em Videocirurgia.

·         Orientação no processo de estruturação e organização de sistemas e serviços para videocirurgia.

Estratégias de Ensino-Aprendizagem

• Atividades cirúrgicas sob ação tutorial, aulas expositivas, apresentação de casos.

Avaliação

• Avaliação do desenvolvimento de habilidades aplicadas a procedimentos cirúrgicos. Avaliação de apresentações e seminários.

Requisitos Mínimos

 O aluno deve ser médico especialista em Cirurgia Geral, Ginecologia, Urologia ou Proctologia, estando matriculado e em plena atividade no curso de pós graduação em cirurgia minimamente invasiva do CETREX ou Universidade Positivo e já tendo feito treinamento básico em videocirurgia e considerado apto a passar para a fase de adaptação videocirúrgica tutorial.

Vagas

  Até quatro alunos por módulo do curso.

Duração

  Quatro dias, em tempo integral, com sugestão de realizar o treinamento em dois módulos para o Curso Básico e Curso Avançado em Cirurgia Geral.

Datas

• 26 a 29 de maio de 2010 (básico)
• 23 a 26 de junho de 2010 (hérnia ou básico)
• 07 a 10 de julho de 2010 (hérnia - Covidien com vários convidados)
• 14 a 17 de julho de 2010 (básico ou hérnia)
• 28 a 31 de julho de 2010 (básico)

 Local

  Hospital Parque Belém e Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS

Informações & Inscrições 

Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento
Fone:  (51) 3314.3690 com a Sra. Lisiane
e-mail: iep@hmv.org.br ou pelo site www.hmv.org.br - acesse o link para Instituto de Educação e Pesquisa - o

 site do curso também tem informações adicionais.

Conheça o blog da Videocirurgia - www.videocirurgia.blogspot.com.br

CIRURGIA POR ACESSO ÚNICO - "LESS SURGERY"

  Principal cirurgião gaúcho no desenvolvimento da cirurgia por acesso único, o Dr. Leandro Cavazzola, Professor do Curso de Pós Graduação em Cirurgia  Minimamente Invasiva do Hospital Moinhos de Vento contribui para o nosso blog com um artigo sobre o tema.

Laparoendoscopic Single Site Surgery no 3º Mundo – É possível?

Leandro Totti Cavazzola, Guilherme Behrend Silva Ribeiro, André Kives Berger, Bernardo Silveira Volkweis, Karin Sumino e Paulo Sandler

• Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Geral, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil

Tem havido muito interesse no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, especialmente no Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES). Os benefícios estão associados a potencial eliminação das complicações associadas à cirurgia convencional (cicatrizes abdominais, dor pós-operatória em parede abdominal, infecção de ferida operatória, hérnia incisional e evisceração). Entretanto, poucos estudos clínicos foram publicados até o momento e a maioria deles não são de NOTES “puro”, mas procedimentos híbridos (NOTES com auxílio de instrumentos laparoscópicos). Essas constatações provavelmente traduzem o espectro de barreiras que limitam a aplicação clínica, que incluem: indefinição quanto ao sítio ideal de acesso à cavidade peritoneal e quanto ao método mais adequado para fechamento da abertura gástrica ou intestinal, dispositivos de sutura em desenvolvimento, contaminação da cavidade peritoneal e inadequada tração dos tecidos durante a dissecção, triangulação do instrumental, controle de sangramento intraperitoneal ou complicações iatrogênicas e orientação espacial e necessidade de treinamento específico em endoscopia.

            Considerando as limitações do NOTES, técnicas cirúrgicas alternativas estão sendo desenvolvidas, e atenção especial tem sido dada à Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS). As promessas dessa técnica são melhores resultados cosméticos (porque todos trocateres são colocados em uma única incisão cutânea realizada em um orifício natural) e a possibilidade do uso de instrumentos laparoscópicos amplamente disponíveis.

            A cirurgia de acesso único (single-site) diferencia-se da cirurgia com pórtico único (single-port) porque a primeira prescinde do dispositivo single-port através da realização de múltiplas incisões na aponeurose, cada uma permitindo a colocação de um trocater, com uma conformação que permite adequada triangulação.

            Neste relato nós descrevemos a técnica da colecistectomia por LESS realizada em uma paciente de 72 anos, magra, com clínica e ecografia sugestivas de colecistite crônica.

            Nós realizamos uma incisão curvilinear única na prega umbilical inferior. Subsequentemente, procedemos à dissecção do subcutâneo e desinserção do umbigo. Essa manobra aumenta a área disponível de aponeurose para colocação dos trocateres, permitindo, portanto, melhor triangulação.

            O posicionamento foi semelhante à colecistectomia videolaparoscópica tradicional.

            O pneumoperitônio foi estabelecido com a agulha de Veress. Então, realizamos 4 incisões na aponeurose (Fig. anexa), permitindo a colocação de 2 trocateres de de 5mm, um de 10mm e uma pinça de preensão rígida de 3,8mm (ou seja, uma pinça de 5mm sem trocater). É importante que sejam realizadas incisões aponeuróticas discretamente menores que o diâmetro dos trocateres para evitar vazamento de CO₂. Na verdade, nós tivemos esse problema e, para resolvê-lo, inserimos outra agulha de Verres no quadrante superior direito.

No trocater de 10mm foi colocada a câmera (inicialmente usamos um trocater de 5mm e câmera apropriada, porém a imagem era muito ruim, de forma que decidimos por trocar pela câmera de 10mm). No trocater de 5mm à direita utilizamos a Maryland, gancho,  tesoura reta e o clipador de 5mm, ou seja, instrumentos essenciais para dissecar, cortar e ligar estruturas críticas do triângulo de Calot e para liberar a vesícula do leito hepático. No trocater de 5mm à esquerda colocamos a pinça de preensão para tração do infundíbulo. A pinça de preensão de 3,8mm foi incialmente usada para tração do fundo da vesícula. No final do procedimento, usamos a agulha de Verres do quadrante superior direito para exercer esta função. A vesícula foi colocada em uma saco de látex e removida através da incisão de 10mm. A incisão foi sutura por planos.

            Tempo operatório de 160 min. Não houve complicações transoperatórias. A paciente teve boa recuperação pós-operatória e alta em 24 horas. Não houve complicações pós-operatórias até o 15º PO. Anatomopatológico confirmou colelitíase e colecistite crônica.

            O campo da cirurgia minimamente invasiva amadureceu, mas continua em desenvolvimento, tentando ser ainda menos invasivo, o que poderia levar a um menor estresse fisiológico, recuperação mais rápida e melhores resultados estéticos. Considerando as limitações do NOTES para aplicação clínica, nós focamos no LESS (single-access, não single-port – TriPort ou QuadPort -, que atualmente são marcas registradas da Advanced Surgical Concepts) porque a tecnologia já está disponível e a anatomia é absolutamente familiar ao cirurgião laparoscópico, características que poderiam facilitar a disseminação do seu uso e aceitação. Na verdade, a única diferença é a posição dos trocateres, o que reflete na maior dificuldade dessa técnica: as colisões intra e extra-abdominais dos instrumentais devido a triangulação reduzida.

            Recentemente existem algumas (ainda que escassas) publicações de LESS aplicada em humanos, incluindo colecistectomia, apendicectomia e nefrectomia. Todos esses trabalhos parecem concordar que a técnica é possível, pode ser executada com instrumentos que são amplamente disponíveis e provavelmente tem uma curva de aprendizado inferior ao NOTES.

Leitura sugerida:

1.       Wagh MS, Thompson CC. Surgery insight: natural orifice transluminal endoscopic surgery – an analysis of work to date. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:386-92.

2.       Baron TH. Natural orifice transluminal endoscopic surgery. Br J Surg 2007;94:1-2.

3.       Malik A, Mellinger JD, Hazey JW, et al. Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities. Surg Endosc  2006;20:1179-92.

4.       Bergman S, Melvin WS. Natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Clin North Am 2008;88:1131-48.

5.       Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, et al. Laparoscopic Transumbilical Cholecystectomy Without Visible Abdominal Scars. J Gastrointest Surg 2008 Aug 15. [Epub ahead of print]

6.       Zorron R. Human work to date, an international perspective [oral presentation]. In: Update on NOTES. The SAGES Annual Meeting, April 10, 2008.

7.       Cuesta MA, Berends F and Veenhof AA. The "invisible cholecystectomy": A transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surg Endosc 2008;22:1211–3.

8.       Branco AW, Filho AJB, Noda RW, et al. New Minimally Invasive Surgical Approaches: Transvaginal and Transumbilical. Braz J Videoendosc Surg 2008;1:29-36.

9.       Zhu JF, Hu H, Ma YZ, et al. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc; published online: 23 July 2008. DOI 10.1007/s00464-008-0086-7.

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REPÚDIO DA SOBRACIL E CBCD A (MAIS UM!) DISCURSO INFELIZ DO PRESIDENTE LULA DA SILVA

Texto veiculado em vários jornais, como a Folha de São Paulo e o Estado de São Paulo, sobre os comentários que o nosso Presidente fez a respeito dos médicos. ´
É para refletir !!
 
Resposta ao presidente Lula

Incontinência verbal

O presidente Luiz Inácio Lula da Silva, em mais um de seus rompantes habituais de incontinência verbal, diz ter encontrado os culpados pelo caótico sistema de saúde nacional: os médicos. Segundo reportagem veiculada na sexta-feira (26 de março) em diversos jornais brasileiros, o presidente reclamou "que os médicos não aceitam ou cobram caro para trabalhar no interior e periferias e que é muito fácil ser médico na avenida Paulista".

Lula também criticou o Conselho Federal de Medicina, pedindo reconhecimento aos diplomas dos médicos formados em Cuba. Ainda em tom jocoso, criticou o médico responsável pela amputação do seu dedo mínimo da mão esquerda. Sua ira voltou-se também aos contrários à cobrança de novo tributo para aumentar os recursos ao setor de saúde.

O que o presidente finge não saber é que o médico sozinho no interior ou em periferias é incapaz de promover saúde. Ele precisa de apoio para exercer a sua profissão, como laboratórios, equipamentos para exames, hospitais, enfim tudo o que não é prioridade ou é claramente insuficiente em seu Governo.

Lula também finge não saber que ninguém é contra o médico cubano: exige-se apenas que ele, como qualquer outro, se submeta ao exame de avaliação exigido para formados no exterior.

Quanto à CPMF, governar impondo novos impostos ao já fatigado povo brasileiro, Sr. Lula, é tão vulgar quanto dizer que é "fácil ser médico na avenida".

Sr. Lula, a Associação Médica Brasileira, em nome dos mais de 350 mil médicos brasileiros, sente-se ultrajada com suas declarações, visto inverídicas, por considerar que elas não condizem com cargo que V. Sa ocupa e por atingir a dignidade e honradez daqueles que, diariamente em hospitais ou consultórios, muitas vezes em condições precárias, lutam por manter a saúde do povo brasileiro.

Presidente Lula, o Sr. deve um pedido de desculpas à classe médica brasileira.

José Luiz Gomes do Amaral
Presidente da Associação Médica Brasileira

TRABALHOS CIENTÍFICOS CONGRESSO SOBRACIL 2010

O Congresso Brasileiro de Videocirurgia da SOBRACIL que se realizará na cidade de Salvador, BA de 25 a 28 de agosto de 2010 distribuirá prêmios aos melhores trabalhos científicos.