A OPINIÃO DOS PACIENTES EM RELAÇÃO AO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO PELO CIRURGIÃO

  Em mais um editorial, os Drs. Leandro Cavazzola do Rio Grande do Sul e Gustavo Carvalho de Pernambuco novamente discutem o tema das novas tecnologias aplicadas a cirurgia minimamente invasiva. Desta vez, abordam as preferências dos pacientes e sua percepção sobre estas novas técnicas.

Publicada no Surgical Endoscopy, o artigo nos ajuda a entender um pouco mais a evolução da cirurgia neste século XXI.

Who should decide the best minimally invasive approach? Should we listen to our patients?

Leandro Totti Cavazzola • Gustavo Lopes de Carvalho • Jose Sérgio Nascimento Silva

  We read with special interest the article entitled Patient Preferences for New Techniques: Should We Invest in New Approaches? by Rao et al. [1] published online 19 May 2010. This definitely well-designed article with an interesting methodology tried to question people about minimally invasive surgery considering their different educational backgrounds. Nevertheless, we cannot help disagreeing with some important points stated by Rao et al. [1].

  An important issue stated in this paper is the assumption that single-port surgery involves the same principles as those currently recognized widely as foundational to ‘‘regular laparoscopic surgery.’’ As we stated in previous communications, single-port procedures are not regular laparoscopic surgery and therefore should be performed only by experienced laparoscopic surgeons with specific training in the animal lab before they are applied to human cases. Loss of triangulation (even with articulating instruments), collision of instruments, and important ergonomic concerns show that, although similar, this type of procedure (laparoendoscopic single-site surgery) implies different training and demands much more effort than regular laparoscopy [2].

  Therefore, needlescopic surgery should be considered not only the most similar alternative to regular laparoscopic surgery, but also the technique offering better cosmetic results than laparoscopy. However, this option was forgotten by the authors and not presented to the individuals interviewed [3]. In addition, after working with all the devices available on the market and even considering single-incision surgery as proposed by Podolsky and Curcillo [4], we find it difficult understand that these procedures can be performed through a 12-mm incision because the minimal diameter of current ports is in the range of a 25-mm incision [4, 5]. Another point is that as incision size is increased, the rates of incisional hernia and infection should rise proportionally [6–8].

  We congratulate the journal and Rao et al. [1] for stating that we should always ask the main individual interested in our minimally invasive surgical techniques: the patient [9–11]. As a matter of further contribution, we suggest that this type of survey should be reproduced adding needlescopic surgery, a currently established and well-studied alternative that should be offered as a surgical approach option to the interviewers, including pictures of postoperative cases to illustrate the difference among the surgical access scars [3]. It could definitely help patients to think better about their decision [12].

  Despite the apparent widespread enthusiasm for minimally invasive procedures worldwide in recent years, their value extends beyond the demonstrated or potential clinical benefits [13]. In addition, economic considerations of patients, surgeons, and hospitals are prominent factors in this debate and should influence the adoption of these innovative minimally invasive surgical procedures in our daily practice.

  Finally, we should never forget Henry Ford’s famous quotation about customers, which we must extrapolate to our patients: ‘‘If I had asked people what they wanted, they would have said faster horses.’’ People are commonly resistant to change. Surely we should always have the patients’ opinion, but we also should continue trying to find innovative strategies to diminish surgical trauma and give our patients better minimally invasive options with the least possible morbidity and risk [7, 13].

  References

1. Rao AS, Kynaston J, MacDonald ER, Ahmeduld I (2010) Patient preferences for new techniques: should we invest in new

approaches? Surg Endosc [Epub ahead of print]. doi:10.1007/ s00464-010-1078-y

2. Muller EM, Cavazzola LT, Machado Grossi JV, Mariano MB, Morales C, Brun M (2010) Training for laparoendocopic singlesite surgery (LESS). Int J Surg 8:64–68

3. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilaca TG, Lacerda CM (2009) Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1,000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19:368–372

4. Podolsky ER, Curcillo PG (2010) Reduced-port surgery: preservation of the critical view in single-port-access  cholecystectomy. Surg Endosc [Epub ahead of print]. doi:10.1007/s00464-010-1081-3

5. Rivas H, Varela E, Scott D (2010) Single-incision laparoscopic cholecystectomy: initial evaluation of a large series of patients. Surg Endosc 24:1403–1412

6. Jones KB Jr, Afram JD, Benotti PN, Capella RF, Cooper CG, Flanagan L, Hendrick S, Howell LM, Jaroch MT, Kole K, Lirio OC, Sapala JA, Schuhknecht MP, Shapiro RP, Sweet WA, Wood MH (2006) Open versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a comparative study of over 25,000 open cases and the major laparoscopic bariatric reported series. Obes Surg 16:721–727

7. de Carvalho GL, Cavazzola LT (2010) Can mathematic formulas help us with our patients. Surg Endosc [Epub ahead of print]. doi: 10.1007/s00464-010-1065-3

8. Blinman T (2010) Incisions do not simply sum. Surg Endosc [Epub ahead of print]. doi:10.1007/s00464-009-0854-z

9. Peterson CY, Ramamoorthy S, Andrews B, Horgan S, Talamini M, Chock A (2009) Women’s positive perception of transvaginal NOTES surgery. Surg Endosc 23:1770–1774

10. Becerra Garcia FC, Romo-Medrano Mora KE (2010) Our perception of ‘‘women’s positive perception of transvaginal NOTES surgery’’: let the voices be heard, not just counted. Surg Endosc 24:1226–1228

11. Horgan S, Cullen JP, Talamini MA, Mintz Y, Ferreres A, Jacobsen GR, Sandler B, Bosia J, Savides T, Easter DW, Savu MK, Ramamoorthy SL, Whitcomb E, Agarwal S, Lukacz E, Dominguez G, Ferraina P (2009) Natural orifice surgery: initial clinical experience. Surg Endosc 23:1512–1518

12. Ross SB, Morton CA, Boyle R (2010) Citizen perceptions of LESS surgery and NOTES: the impact of age, gender, and BMI. Program and abstracts of The Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT), 1–5 May 2010, New Orleans, LA

(Abstract 795)

13. Detry O, Nsadi B, Kohnen L (2010) Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES): when a step forward may be a step too soon or too far. Surg Endosc 24:1213–1214.

Hernioplastia Endoscópica Extraperitoneal: Custos, Alternativas e Benefícios

Uma das principais discussões relativas a hernioplastia inguinal por videolaparoscopia é em relação ao seu custo. Cirurgia de excelentes resultados e superior as técnicas abertas no que se refere a resultados em qualidade de vida, a hernioplastia inguinal por videolaparoscopia necessita de material de alto custo como grampeadores ou balões dissectores. Segue abaixo a proposta do Dr. Marcelo Loureiro, Professor da Universidade Positivo no Paraná, previamente publicada na Revista da SOBRACIL.

  As hernioplastias endoscópicas no Brasil não alcançaram a mesma popularização da colecistectomia ou da cirurgia do refluxo. Mesmo após mais de 10 anos de sua

introdução em nosso meio, as questões básicas que ainda não conseguimos responder, impedem o desenvolvimento da técnica. Infelizmente, não passamos da chamada fase

de difusão limitada, ou seja, do período na história natural de um tratamento médico, quando ele é realizado apenas por especialistas. Poucos são os cirurgiões no Brasil que operam rotineiramente seus pacientes com hérnias inguinais, por métodos laparoscópicos.

Já se passou muito tempo, e uma reflexão mais corajosa e aprofundada sobre o tema merecia ser elaborada. Não existe consenso sobre quais os pacientes são realmente os melhores candidatos a hernioplastias laparoscópicas. Existem sim recomendações muito discutíveis de que estas cirurgias deveriam ser relegadas apenas aos casos bilaterais ou recidivados. Em se tratando de técnica de difícil e longa curva de aprendizado, essas recomendações não deixam de ser incongruentes. Só vai adquirir suficiente experiência  para situações mais com-

plexas como as hérnias recidivadas,,aquele que aplicá-la no dia a dia das hérnias simples.

Não se encontram recomendações claras nas sociedades relacionadas ao reparo das hérnias. Nas sociedades médicas não, mas em uma  base de dados do governo americano em parceria com associação de planos de saúde(www.guideline.gov), chamada NGC,  hernioplastias laparoscópicas são consideradas viáveis e eficientes, desde que economizando no material descartável. A única, entre as sociedades pesquisadas, que estab-

elece algum parâmetro de consenso é a EAES (European Association for Endoscopic Surgery), inicialmente em 1994, com atualização em 2000. Neste consenso determinou-se o quanto à técnica evoluiu em termos de resultados, custos e generalização. Além da dificuldade em se estabelecer a melhor indicação, outras questões orbitam o mundo complicado das

hérnias laparoscópicas. Dentre elas o custo parece desempenhar um papel central. Vamos analisá-lo dividindo-o em categorias: custo de matérias descartáveis; custo hospitalar; custo do aprendizado da técnica e  custo social. O ponto crucial é, sem dúvidas, o custo de materiais. Se formos utilizar trocateres descartáveis na obtenção e manutenção do espaço extra-peritoneal e de grampeadores para fixação da tela, então o custo médio do

material será de 3.500,00, sem contar com a tela. O acesso extra-peritoneal pode ser obtido através de soluções simples e criativas, como, por exemplo, a punção suprapúbica com agulha de Verres. Este método foi originalmente descrito por Nicodemo e permite insuflação ráp-

ida e segura do espaço, economizando assim cerca de 1.200,00 com trocateres especiais.

Após a insuflação do espaço, é possível penetrá-lo, analogamente ao que se faz no pneumoperitônio, com uma primeira punção de trocarte às cegas, dirigida ao

espaço de Retzius. Para isto, como a incisão é do tamanho do trocarte, não é necessário trocarte de Hasson. Em respeito a fixação  ou não das telas , trata-se de uma questão  em aberto. Vários grupos, inclusive com grande experiência, tem evitado a fixação, com resultados semelhantes aos que fixam.  A seu favor temos algumas evidências físicas como a lei da força de atrito (FA = m X n), onde FA é a força de atrito, m é o coeficiente de atri-

to, determinado para cada situação e n é o peso do objeto. No caso das telas, o peso é insignificante, porém temos a tela repousando sobre duas superfícies de atrito o

que dificulta ainda mais seu deslocamento. Segunda esta lei, a tela tem mais dificuldades de se deslocar do que possa parecer. Aliada a isto, a própria dinâmica abdominal, com o paciente em movimento, tende a empurrar a tela contra a parede muscular. Se esta estiver bem posicionada, com abrangência ao redor do defeito maior ou igual ao seu diâmetro, as condições físicas impedem seu deslocamento. Além disto, não fixar a tela significa correr

risco menor de inguinodínia. Para as hérnias inguinais diretas de grande volume, porém  a fixação parece mais prudente. Se as  telas forem acomodadas, sem serem fixadas, pelo menos o custo com materiais descartáveis teria uma importante queda, com um desconto de 2.300,00. Permaneceria então, nesta categoria de custos , o uso das telas.  Seu valor não é expressivo, visto que uma prótese de boa qualidade pode ser obtida por cerca de 300,00.

Em relação ao custo hospitalar, o que faz a hernioplastia laparoscópica mais cara , é a necessidade de anestesia geral.  Mas a anestesia geral representa apenas um dos custos hospitalares. Outros fatores como o uso de analgésicos também onera este processo.  Uma pesquisa realizada em hospital privado, em Curitiba, nos mostrou que os gastos hospitalares com hernioplastias laparoscópicas, quando comparados com hernioplastias abertas com

uso de tela, são em média, superiores em apenas 200,00. Se computarmos os honorários anestésicos, que são mais caros para uma anestesia geral e a taxa para utilização de equipamento de videolaparoscopia, então, podemos chegar a um resultado surpreendente. A TEP custa, em termos hospitalares e sem contar o material descartável, apenas R$500,00 mais cara que uma cirurgia de Lichtenstein. Estes cálculos encontram suporte também

na literatura anglo-saxônica. P. Farinas encontrou uma diferença de apenas U$ 51,00 entre TEP e Linchtenstein, nos gastos hospitalares, quando a primeira não se utilizava materiais descartáveis. Para falarmos de custos sociais, os dados são também muito interessantes. Um trabalhador brasileiro que ganha dois salários mínimos mensais, e que, portanto poderia pagar

algum tipo de assistência médica suplementar, quando fica impossibilitado de trabalhar por motivos médicos, gera uma despesa social quinzenal. Esta pode ser resumida em :

Salário 15 dias: R$ 350,00

FGTS: R$  28,00

Contrato Social FGTS: R$    1,75

INSS - Patronal: R$  70,00

INSS - Terceiros: R$  20,30

INSS - Sat: R$    3,50

PIS: R$ 3,50

Provisão 13º salário: R$  39,75

Provisão 1/3 Férias: R$  13,25        

CUSTO TOTAL = R$ 530,05

Assim, a cada módulo de duas semanas, temos um custo social de cerca de R$500, 00, ou seja, a mesma diferença de custos entre a cirurgia TEP e Lichtenstein. Considerando que os pacientes submetidos a laparoscopia conseguem retornar às suas atividades mais precocemente, então, poderíamos ter , enfim um equilíbrio custo benefício.

Para nós, cirurgiões, no entanto, deveremos também computar os gastos de aprendizado com as novas técnicas minimamente invasivas. Estes gastos são de cálculo ainda mais heterogêneo do que os acima apresentados. A curva de aprendizado do TEP é longa e custosa. Tanto mais, quanto menor o acesso do cirurgião a um tutor mais experiente. Pensando no benefício ao paciente, pode até valer a pena o sacrifício, porém, se for para obter os mesmos honorários pagos às técnicas abertas sem tensão, onde o aprendizado é muito mais simples, então precisamos refletir. Assim, mesmo diminuindo ao máximo o custo da

hernioplastia laparoscópica, mesmo propiciando economia à sociedade com a diminuição do tempo de afastamento do trabalho, só vamos operar mais TEP, quando valer a pena o esforço de aprendê-la.

Dr. Marcelo de Paula Loureiro -

Coordenador Pós-graduação em Cirurgia

Minimamente Invasiva da Universidade positivo - Curitiba, PR

BONITO, POR QUE NÃO!?

Em assembléia realizada no penúltimo dia de Congresso, os sócios da SOBRACIL escolheram a cidade do Rio de Janeiro como sede do próximo Congresso da Sociedade em 2012. A surpresa foi a derrota da candidatura da cidade de Bonito, MS já estruturada desde o Congresso em Belo Horizonte há um ano.
Derrota controversa, controvérsias nas discussões pós congresso. Segue abaixo opinião do Dr. André Romeo, cirurgião da Bahia e ex-presidente da SOBRACIL-BA.
Ah! Em 2014 será novamente em Florianópolis, provavelmente no espetacular Costão do Santinho.


A cidade de Bonito, no Mato Grosso do Sul, tem um belo nome, há um toque poético e
musical na singeleza das poucas letras que a nomeiam, um quê de pureza que desperta o
desejo de conhecê-la, de desfrutá-la ... deve ser Bonito por lá.
Pena, mas não será desta vez que iremos ao seu encontro; a candidatura da cidade de
Bonito a sediar o XI Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Vídeo-Cirurgia foi
preterida em prol da cidade do Rio de Janeiro, que mais uma vez o organizará.
Não foi Bonito observar a cidade de Bonito ser sobrepujada pela importância, história,
riqueza, tradição, e o que mais se queira, da cidade do Rio de Janeiro, foi de partir o
coração vê-la, encolhida e humilde em seu abandono, ter seus sonhos esvaídos...
Um congresso nacional da Sobracil não daria certo na cidade de Bonito, conforme foi
elencado, principalmente por questões logísticas... mas que questões logísticas se para lá
chegar basta comprarmos a passagem e pagarmos a hospedagem? (a logística de arrumar a
mala?), algumas horas de avião a mais para colaborarmos com os colegas de lá, qual o
problema? (já fizemos isso antes), convidados internacionais não se furtariam a conhecer
um lugar tão Bonito, eles que, com certeza, já conhecem de sobra a Cidade Maravilhosa; e
se o congresso, porventura, não desse lucro, paciência, seria investimento, não parece ser
finalidade da Sobracil amealhar dinheiros e sim difundir a videolaparoscopia pelo país.
E a indústria, também nos foi questionado, e a logística da indústria... a preocupação ficou
sub-entendida: a logística, o conforto, os desejos da indústria são problemas dela, não
nossos; parceria é uma coisa, dependência é outra completamente diversa, as necessidades
da indústria, quero crer, não nos dizem respeito.
(jamais vimos um “tycoon”, um “big-shot” da indústria se preocupar com a remuneração
que recebemos pelas nossas cirurgias – não é da conta deles, mas todos sabemos dos
salamaleques que fazem para nos apresentar a sua “mais nova tecnologia”, e nós estamos
sempre prontos a colaborar, madre Tereza pilotando uma “Testarossa”, primo pobre
embevecido com os brinquedos do primo rico!).
Mas quem sabe, se a Bonito fôssemos, veríamos mesas de vídeo livre começar no horário
previsto, teríamos essas mesmas mesas com Presidente, Secretário e Debatedores (como
antigamente...), talvez, em Bonito, não veríamos uma mesa de vídeo livre ser presidida,
secretariada e moderada pela mocinha da recepção (isso mesmo, pela mocinha da
recepção!); poderíamos, até, se à cidade de Bonito fôssemos, caminhar despreocupados
pelas suas ruas, sem medo... não seria Bonito?
Se tivéssemos escolhido a cidade de Bonito para sediar o XI Congresso Nacional da
Sociedade Brasileira de Vídeo-Cirurgia talvez nos sobrasse algum tempo para discutirmos,
em assembléia, a remuneração pelas nossas cirurgias (alguém ainda se lembra disso ou se
importa com isso???), quem sabe nos livrássemos do constrangimento de ter nosso
congresso patrocinado por um plano de saúde que nos paga pouco mais de R$ 250,00 por
uma colecistectomia videolaparoscópica; talvez não fôssemos obrigados a testemunhar,
envergonhados, jovens colegas implorando por “sponsorship” (isso, certamente, Bonito não
é), e quem sabe, lá em Bonito, em uníssono reclamaríamos das regrinhas da ANS e da
ANVISA ou nos insurgiríamos contra os “colegas” médicos auditores, nossos algozes.
Em Salvador decidimos o local do nosso próximo congresso e recebemos as candidaturas
para o congresso de 2014 e, burocraticamente, reunidos em assembléia, decidimos
burocracias.
Em 2012, no Rio de janeiro, provavelmente faremos o mesmo... mas, talvez, se a Bonito
fôssemos...
André Luis Barbosa Romeo – CRM Bahia 7646