SECÇÃO: análise crítica:
O PAPEL Do estadiamento laparoscópico no câncer abdominal
O PAPEL Do estadiamento laparoscópico no câncer abdominal
DR. GUSTAVO REAÑO PAREDES - SERV. CIRUGÍA DE PÁNCREAS, BAZO Y RETROPERITONEO - HOSPITAL NAC. G. ALMENARA I. ESSALU
Um dos aspectos mais importantes na área da oncologia é a necessidade de uma determinação rigorosa de estágio da doença no momento do diagnóstico. Esta etapa permite projetar estratégias terapêuticas e definir o prognóstico do paciente. Antes dos avanços tecnológicos de hoje, na maioria dos pacientes o estadiamento da doença era realizado na sala de operações durante uma laparotomia exploradora. Claro, esta é uma abordagem bastante agressiva para o diagnóstico, mas, no entanto, ele ainda é utilizada, mas agora cada vez em menor número de pacientes.
Os métodos de estadiamento pré-operatório do câncer têm melhorado consideravelmente em sensibilidade, especificidade e valor preditivo. Os níveis de precisão do diagnóstico estão aumentando. Não há dúvida de que a tomografia computadorizada é atualmente o melhor método para determinar o nível de avanço da doença em nível local, regional e comprometimento metastático. No entanto, é importante notar que os exames de 20 anos atrás não são os mesmos que vemos hoje. Multislice CT espiral (TEM) (tomografia computadorizada com multidetectores MDCT) tem ajudado a alcançar uma precisão diagnóstica superior a 90% na maioria dos cânceres. Por exemplo, em câncer de pâncreas o percentual de CT (tomografia computadorizada) para definir ressecabilidade (estadiamento locorregional) foi de 70% e a maioria destes pacientes devem ser exploradas cirurgicamente. Com isto, a ressecabilidade é determinada em até 90% dos casos com extrema precisão.
Nos anos 90, ainda sem essa tecnologia, muitos pacientes foram prejudicados por serem submetidos a laparotomia desnecessária, na qual a única coisa feita era o famoso "abrir / fechar". Esta cirurgia expõe o paciente a riscos, tais como complicações de ferida operatória, dor, tempo de internação hospitalar de vários dias, de baixo risco, mas existentes, além da anestesia geral, sem qualquer benefício adicional.
A Cirurgia minimamente invasiva aparece como uma excelente alternativa complementar para o estadiamento muito mais preciso, principalmente para detectar depósitos metastáticos de baixa magnitude, não vistos por CT e pequenos implantes peritoneais ou metástases do fígado menores de 10 mm. Também é útil para evitar os efeitos negativos da laparotomia desnecessária.
A videolaparoscopia encontrou o seu papel no estadiamento principalmente dos cânceres gastrointestinais que, pela sua localização intra-abdominal com tendência a se espalhar principalmente para o peritônio e fígado. Portanto, o principal local de metástases destas neoplasias é o abdômen. No entanto, os padrões de propagação dependem do comportamento biológico de cada tipo de câncer e isso determina o grau de utilidade da laparoscopia. Por exemplo, o câncer gástrico tem uma predileção alta em seus estágios avançados para produzir carcinomatose peritoneal antes de metástases hepáticas. O oposto é verdadeiro para a maioria dos cânceres colorretais em que a propensão a metástases hepáticas é predominante antes da peritoneal. Da mesma forma, o câncer de cabeça do pâncreas tem maior propensão para a invasão loco-regional e metástases hepáticas, enquanto o de cauda de pâncreas tem uma tendência alta para carcinomatose peritoneal a partir do momento do diagnóstico. Daí a importância da laparoscopia variar de acordo com o câncer que estamos enfrentando. Também depende o estadiamento do tipo histológico determinado por biópsia. Por exemplo, um carcinoma de estômago em anel de sinete ou um adenocarcinoma pouco diferenciado do cólon, com suspeita de envolvimento tumor AL transmural será certamente um candidato para laparoscopia pré-operatória, ao contrário de um câncer precoce de estômago com menos de dois centímetros na submucosa, bem diferenciado e tubular na qual a possibilidade de metástases à distância é mínima.
Em algum momento, foi sugerido que todos os pacientes com câncer abdominal fossem submetidos a laparoscopia para estadiamento pré-operatório, especialmente para o câncer gástrico e câncer pancreático. Atualmente, para o acima exposto, este método deve ser seletivo.Individualmente deve ser aplicado apenas a pacientes com risco de metástase peritoneal e / ou do fígado, onde eles não têm sido detectados em um estudo TEM de cortes com pelo menos 5 mm. Também pode ser aplicado em pacientes, mesmo com baixo risco de metástase com lesões duvidosas no estudo TEM.
Também é importante mencionar que a ultra-sonografia laparoscópica (USL) acrescenta uma maior sensibilidade em especial para metástases hepáticas. Ele também tem sido usado para definir o grau de infiltração vascular local, principalmente no câncer pancreático. No entanto, a ultra-sonografia endoscópica ganhou terreno nesta área, deslocando o papel da USL nesta finalidade. Da mesma forma, o PET-CT foi testado como um método pré-operatório para a detecção de metástases não detectadas pelo TEM e espera-se a definição do seu papel exato no estadiamento do câncer abdominal.
Em conclusão, o papel do estadiamento por laparoscopia para cânceres gastrointestinais está em constante evolução e a sua utilidade é reduzida a um grupo seleto de pacientes por causa de avanços tecnológicos em radiologia. Certamente no futuro poderá ser evitado levar à sala de cirurgia até mesmo apenas para uma laparoscopia, pacientes com doença metastática inoperável.
O estudo de Chang et al (Chang L, Stefanidis D, Richardson WS, Earle DB, Fanelli RD. The role of staging laparoscopy for intraabdominal cancers: an evidence-based review. Surg Endosc (2009) 23:231-241) é um revisão baseada em evidências sobre esta questão.
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