NOTES 2012

Surgery via natural orifices in human beings: yesterday, today, tomorrow.

Moris DN, Bramis KJ, Mantonakis EI, Papalampros EL, Petrou AS, Papalampros AE.

First Department of Surgery, "Laiko" General Hospital, National and Kapodistrian University of Athens, Agiou Thoma 17 St., Athens 11527, Greece.

Am J Surg. 2011 Dec 27.

RESUMO

RACIONAL:

Foi realizada uma avaliação de modelos, técnicas e aplicabilidade para o contexto clínico, principalmente em procedimentos de cirurgia geral dos procedimentos por orifício naturais (NOTES). NOTES tem atraído muita atenção recentemente por seu potencial para estabelecer uma abordagem alternativa aos procedimentos cirúrgicos realizados por via convencional através de um orifício natural. Apesar da cirurgia ser potencialmente sem cicatriz pela abolição da incisão cutânea, ela pode estar relacionada a complicações. Por isto, a segurança e a eficácia desta nova tecnologia cirúrgica deve ser avaliada.

MÉTODOS:

Estudos foram identificados através de pesquisa MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, e Entrez PubMed de 2007 a fevereiro de 2011. A maioria das referências foram identificados nos anos de 2009 e 2010. Havia limitações quanto a população que foi avaliada (apenas os seres humanos, não cadáveres ou animais), mas não houve limitações quanto ao nível de evidência dos estudos que foram avaliados.

RESULTADOS:

Os estudos que foram considerados aplicáveis ​​para nossa revisão foram publicados principalmente 2007-2010. Todos os estudos avaliados foram realizados apenas em seres humanos. Estudamos as vias de acesso mais comuns referidas na literatura, tais como vaginal, oral, gástrico, de esôfago, anal ou uretral. A via de acesso e o método ideal não pôde ser estabelecida devido à natureza diferente de cada procedimento.Estudamos principalmente estudou procedimentos na área de cirurgia geral, tais como colecistectomia, câncer intestinal, câncer renal, apendicectomia, mediastinoscopia e peritoneoscopia. Todos os procedimentos foram viável e a maioria deles teve um curso de pós-operatório sem intercorrências. Uma série de problemas técnicos foram encontrados, especialmente no que diz respeitos a procedimentos NOTES puro, o que torna a necessidade de desenvolver novos instrumentos endoscópicos para facilitar cada abordagem, inegável.

CONCLUSÕES:

NOTES ainda está nos estágios iniciais de desenvolvimento e tecnologias mais robustas serão necessárias para alcançar confiança na segurança do fechamento visceral e superar os desafios técnicos.Estudos bem delineados de seres humanos precisam ser realizados para determinar a segurança e a eficácia de NOTES em um ambiente clínico. Entre as abordagens avaliadas, a rota transvaginal parece ser menos complicada, porque praticamente elimina preocupações com vazamentos e fístulas. A abordagem transvaginal ainda favorece cirurgias do abdome superior, pois proporciona uma melhor capacidade de manobra para orgão desta região do abdome (por exemplo, fígado, vesícula biliar, baço, esôfago abdominal e estômago). O estômago é considerado um dos alvos mais promissores porque este órgão de grande porte, uma vez adequadamente mobilizado, podem ser facilmente seccionado com um grampeador. A maioria das abordagens parece ser viável mesmo com os equipamentos utilizados hoje em dia, mas para alcançar melhores resultados e aplicações mais amplas para os seres humanos, a necessidade de desenvolver novos instrumentos endoscópicos para facilitar cada abordagem é necessária.

OBSERVAÇÃO DO EDITOR

Continuam as publicações sobre procedimentos por orifícios naturais. Muitas delas ainda são artigos de opinião ou revisão. Este usa a meta-análise.No entanto, a questão parece simples. Trata-se de um procedimento que para a imensa maioria das doenças, em especial, aquelas mais comuns, não tem relação custo benefício boa, sequer minimamente adequada. são cirurgias que feitas por NOTES se tornam mais caras, mais difíceis de realizar, mais perigosas. Além disso, apresentam mínimas vantagens em relação aos procedimentos vídeo-endoscópicos "convencionais". Isto piorou ainda mais com a introdução da minilaparoscopia e , eventualmente, do controverso acesso (ou portal) único.

Em conclusão. o grande legado atual do NOTES é estimular o desenvolvimento de novos instrumentais, em especial, flexíveis que propiciarão uma evolução da endoscopia terapêutica. Além disso, NOTES estimulou os videocirurgiões saírem de um marasmo e buscarem melhora ainda mais as suas cirurgias no sentido de oferecer cada vez mais procedimentos minimamente invasivos aos seus pacientes, propiciando a estes uma recuperação pós-operatória ainda melhor e um efeito estético muito perto de uma cirurgia invisível.

FELIZ NATAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Ahhh, o Natal.

Este momento tão especial que se repete a cada ano trazendo sentimentos de paz, amor, solidariedade, fraternidade, tão importantes para as famílias, para as pessoas, obviamente também para nós tanto de forma pessoal como profissional.

Desejamos um ano de 2012 de saúde, conquistas, realizações, de muitos encontros e de pouquíssimos desencontros.

Miguel Nácul - BLOG DA VIDEOCIRURGIA

DEMOGRAFIA MÉDICA NO BRASIL

Estudo aponta desigualdade na distribuição dos profissionais

O Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) elaboraram um levantamento sobre a população de médicos no País. A pesquisa Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades pontua os principais desafios para o trabalho médico.A pesquisa indica que a população médica brasileira, apesar do constante crescimento, está mal distribuída, cada vez mais vinculada a planos de saúde e pouco afeita ao trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS).“Numa Nação onde são anunciados avanços econômicos e o combate à pobreza, torna-se imperioso que a saúde ocupe a centro da cena. Para tanto, temos reiterado a necessidade de mais recursos e o estabelecimento de políticas públicas justas para com o médico e com todos os profissiona is da área”, ressalta o presidente do CFM, Roberto Luiz d’Avila.

O documento – disponível no site do CFM (http://www.portalmedico.org.br) – será encaminhado às lideranças do movimento médico, aos parlamentares, aos gestores públicos e privados, a especialistas em ensino e trabalho, e entregue formalmente aos ministros da Educação, Fernando Haddad, e da Saúde, Alexandre Padilha. “Tendo em vista o debate atual sobre a necessidade de médicos, nosso compromisso é produzir um conhecimento preciso sobre a demografia médica brasileira. A publicação coincide, inclusive, com o surgimento de propostas do Governo Federal e do Poder Legislativo para o enfrentamento da escassez”, salientou o presidente do Cremesp, Renato Azevedo Junior.

55% dos médicos brasileiros possuem pelo menos um título de especialista

O Brasil conta com 204.563 médicos especialistas e 167.225 médicos generalistas em 2011, conforme censo inédito obtido pelo presente estudo com o cruzamento dos dados registrados pelos Conselhos Regionais de Medicina, que compõem a base do Conselho Federal de Medina (CFM), pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e pelas sociedades brasileiras de especialidades médicas, reunidas na Associação Médica Brasileira (AMB).

O censo de especialistas não fornece informações sobre a escassez ou a necessidade de mais médicos nesta ou naquela especialidade. Ao usar como parâmetro a especialidade titulada, ao desenhar a distribuição e o perfil dos especialistas, delimita um universo que merece ser mais bem analisado.

A pesquisa acrescenta, por certo, novos elementos à discussão sobre a suposta escassez de médicos especialistas no Brasil, já reportada em estudos baseados no cadastro e nas informações fornecidas pelos estabelecimentos de saúde ou por meio de pesquisas de opinião com gestores de hospitais, que creditam à baixa remuneração e à sub-oferta de profissionais as dificuldades de contratação.
 

Distribuição de especialistas reflete a desigualdade na presença dos médicos pelo país

Dos 371.788 médicos brasileiros em atividade, 55,1% são especialistas. Os demais 44,9% são generalistas. A razão no país é de 1,23 especialistas para cada generalista. A razão especialista/generalista por grandes regiões reflete de alguma forma a distribuição de profissionais. Além disso, a análise dos dados sugere a possibilidade de que esses especialistas, dentro de um mesmo estado, estejam concentrados mais na capital e com atuação mais voltada para o setor privado.

O Sul tem o maior número de especialistas, 1,95 para cada médico generalista. O Norte, com 0,83, e o Nordeste, com 0,96, ocupam posição oposta, com mais generalistas do que especialistas. A região Centro-Oeste tem 1,66 especialistas para cada generalista, o que se explica também pela presença do Distrito Federal, onde a razão é de 2,11, a mais alta do país. O Sudeste aparece abaixo da média nacional – 1,16 especialistas para cada generalista.

A divisão entre especialistas e generalistas apresenta contrastes maiores quando se observa as unidades da federação. Em 12 delas há mais generalistas que especialistas. Não por coincidência, vários desses estados estão entre aqueles com menor razão médico por 1.000 habitantes.

Maioria dos generalistas é composta por jovens médicos

A grande maioria dos médicos jovens, com 29 anos ou menos, está em atividade como generalista. Cerca de 80% dos profissionais nessa faixa etária não têm título de especialista, e muitos ainda estão cursando a Residência Médica, que toma de dois a seis anos, ou aguardam oportunidade para prestar concurso em alguma sociedade de especialidade.

A tendência, como se observa nos grupos de maior idade, é aumentar a proporção daqueles que têm o título. De minoria entre os mais jovens, os especialistas passam para 58,02% já na faixa entre 30 e 34 anos. No grupo seguinte, de 35 a 39 anos, eles já atingem 70,80% e chegam a 71,63% entre os médicos com 40 a 44 anos. Daí para frente, até os 69 anos, a diferença é menor, mas os especialistas continuam em maioria.

Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia concentram quase um quarto dos especialistas

O censo dos médicos especialistas brasileiros mostra a distribuição dos 204.563 profissionais titulados pelas 53 especialidades reconhecidas. Duas das especialidades, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia, reúnem 24,46% do universo de especialistas, ou seja, quase um quarto de todos os profissionais titulados.

Sete especialidades concentram mais da metade dos profissionais, 52,75% deles. As dez primeiras no ranking com mais especialistas reúnem 64,97% do total de médicos titulados. Além de Pediatria e GO, estão Anestesiologia, Cirurgia Geral, Clínica Médica, Ortopedia e Traumatologia, Oftalmologia, Medicina do Trabalho, Cardiologia, e Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

Mulheres são maioria em 24% das especialidades

Entre os especialistas titulados em atividade no país, 59,39% são homens e 40,61% são mulheres (Tabela 19). Os números são bastante semelhantes quando se olha para a população geral de médicos ativos, 59,85% são homens e 40,15% são mulheres. Entre as 53 especialidades, 13 delas têm maioria de mulheres, o equivalente a 24,5%. Nas outras 40, ou 75,6% delas, os homens predominam.

As mulheres são maioria em cinco das seis áreas consideradas básicas. Dominam em Pediatria, com 70,0%, e ficam um pouco acima da metade em Ginecologia e Obstetrícia (51,5%), Clínica Médica (54,2%), Medicina de Família (54,2%) e Medicina Preventiva (50,3%). Nas especialidades básicas, só perdem na Cirurgia Geral, onde são apenas 16,2%.

Os homens, por sua vez, representam mais de 80% em 13 das 153 especialidades, incluindo aqui nove das dez áreas de cirurgia – a exceção é a Cirurgia Pediátrica, onde os homens também dominam, mas com 67,5%. As seis áreas mais masculinas, onde os homens são 90,0% ou mais, são as de Cirurgia Cardiovascular (90,0%), do Aparelho Digestivo (91,4%), Torácica (93,5%) e Neurocirurgia (91,8%).
 

Fonte: AMB

MINILAPAROSCOPIA NA SAGES

Depois de quase 10 anos sem quase não abordar uma única palavra sobre minilaparoscopia, no próximo ano o SAGES 2012 terá uma sessão totalmente dedicada à Cirurgia de acesso reduzido e incluirá Minilaparoscopia - Basta verificar o link abaixo no programa (pagina 35)
A SAGES está acordando!

http://www.sages.org/meetings/annual_meeting/2012/

CIRURGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Eficácia da Cirurgia Laparoscópica para Colelitíase e Coledocolitíase: Revisão Global da Evidence.Dra. Monica Uribe Leon - do Boletim ALACE


O objetivo deste estudo foi avaliar as evidências disponíveis sobre a eficácia da cirurgia laparoscópica no tratamento da colelitíase e pedras do ducto biliar (LVBP). Realizamos uma ampla revisão das evidências disponíveis. Foram pesquisados ​​os bancos de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library (1998-2008).Foram incluídas diretrizes de prática clínica (CPG), revisões sistemáticas (RS), os ensaios clínicos com alocação de memória aleatório (CE) e estudos observacionais.Dados disponíveis e as evidências geradas foram classificados com base na proposta do Centro Oxford de Medici-na Baseada em Evidências.Foram incluídos 87 estudos (3 GPC, 12 RS, 23 CE, 13 estudos de coorte, três estudos transversais, dois estudos de casos e controles e 31 séries de casos).Em comparação com a colecistectomia aberta, colecistectomia laparoscópica (CL) está associada com menos tempo operatório e permanência hospitalar e melhor qualidade de vida (evidência de alta qualidade).O uso de profilaxia antibiótica não parece reduzir a taxa de infecção em pacientes de baixo risco (evidência de alta qualidade).Embora muitas técnicas têm sido descritas para uma CL, sua eficácia ainda não é conclusiva (evidência de baixa qualidade).A cirurgia em dois estágios é a estratégia mais adequada para pacientes de alto risco LVBP (evidência de alta qualidade).A mortalidade de tratamento laparoscópico de LVBP é semelhante ao da cirurgia aberta e sua eficácia é semelhante ao do tratamento endoscópico (evidência de alta qualidade). 
Pode-se concluir que as evidências disponíveis apontam sobre a eficácia da cirurgia laparoscópica para cálculos biliares é escassa e de baixa qualidade metodológica e que estudos de melhor qualidade são necessários para avaliar essas técnicas de forma mais adequada.

Material, C., Pineda, V., Tort, M.; Targagona, E. Villegas, P. R. & Alonso, P. Effectiveness of Laparoscopic Surgery for Gallstones and Common Bile Duct Lithiasis: a Systematic Overview
Int J. Morphol., 28 (3) :729-742, 2010.

APENDICITE AGUDA PÓS COLONOSCOPIA

APENDICITE AGUDA PÓS COLONOSCOPIA: DESAFIO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO – RELATO DE CASO

Marcelode Paula Loureiro, Eduardo Bonin, Camila Leiner, Sheila Cristina Weigmann, Aline Fontana

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(5): 366-368

A apendicite aguda após colonoscopia é uma complicação possível do método, tendo sido descrita apenas por 11 vezes na literatura de língua inglesa. Representa um desafio diagnóstico, devendo ser lembrada em caso de dor abdominal em fossa ilíaca direita após o exame. Sua fisiopatologia envolve provavelmente a oclusão da luz apendicular por fecalito empurrado pela pressão do gás insuflado. Até então esta inusitada situação ainda não havia sido tratada por laparoscopia.

  Os autores apresentam um caso de um homem de 54 anos com dor abdominal e quatro horas após colonoscopia e endoscopia digestiva alta. Pelo fato de que o paciente realizou uma polipectomia e que uma úlcera foi vista no íleo terminal, o diagnóstico de apendicite aguda foi ainda mais difícil. Os autores discutem a raridade da situação e da abordagem minimamente invasiva para o tratamento da  apendicite.

  A apendicite iniciada após colonoscopia representa um desafio diagnóstico, pois sua apresentação pode ser similar à complicações muito mais comuns deste exame, como  perfuração e síndrome pós-polipectomia. Neste caso específico, o paciente poderia ter sua dor justificada tanto por uma perfuração, quanto pela ressecção de um pólipo, uma eventual diverticulite ou até mesmo pela pequena  ulceração de íleo terminal. Além disto, não possuía nenhum sinal inflamatório no óstio apendicular durante a colonoscopia. Devido ao grande risco de uma apendicite não diagnosticada, é importante manter um alto grau de suspeita desta possível complicação. A tomografia deve ser o exame de eleição, para desvendar-se o mais cedo possível, a causa da dor. Outras possíveis explicações para o desenvolvimento da apendicite após a colonoscopia seriam o preparo para o exame e o trauma do orifício apendicular com o aparelho. A evolução desta apendicite com perfuração e peritonite difusa em 48 horas, pode estar relacionada à penetração de fecalito para o interior da luz apendicular e impactação do mesmo sob pressão. Tal fato poderia eventualmente propiciar aceleração no processo natural da própria apendicite. Dentre os casos descritos, a proporção homem/mulher foi de 10:1, a faixa etária de 54,4 anos e o aparecimento dos sintomas variou de 12 horas a cinco dias. Dez dos pacientes foram tratados por laparotomia, e um com antibióticoterapia exclusiva. A laparoscopia é um excelente método diagnóstico complementar. Neste caso foi importante não só na elucidação definitiva do diagnóstico, mas, sobretudo prestou-se ao tratamento da afecção, permitindo a ressecção do apêndice e a ampla limpeza da cavidade. Assim, mesmo em caso de peritonite difusa, o método auxilia na aspiração efetiva dos recessos abdominais e na lavagem contínua do abdômen durante o procedimento.

  A apendicite aguda pós colonoscopia é uma situação que deve ser sempre lembrada em casos de dor abdominal após o exame. A tomografia e a laparoscopia exercem importante papel no diagnóstico e tratamento desta complicação.

HERNIOPLASTIA INCISIONAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA

De forma curiosa, recentemente os dois grupos parceiros da Universidade Positivo no Paraná e do IEP-Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre, publicaram a sua experiência em hérnias incisionais operadas por videolaparoscopia. Vejam os resumos abaixo:

Hernioplastia incisional laparoscópica. Experiência de 45 casos

Christiano Marlo Paggi Claus; Marcelo de Paula Loureiro; Danielson Dimbarre; Antonio Moris Cury; Antonio Carlos Ligocki Campos; Julio Cesar Uili Coelho

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.24 no.2 São Paulo Apr./June 2011

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RESUMO

INTRODUÇÃO: Hérnia incisional é uma complicação freqüente da laparotomia. O reparo por sutura simples tem elevadas taxas de recorrência, e apesar do uso de prótese diminuir o risco de recidiva, ainda é elevado. Na década de 1990, o reparo laparoscópico da hérnia incisional ganhou popularidade. Os benefícios incluem redução no risco de complicações, menos dor e rápido retorno às atividades. Além disso, pode diminuir a taxa de recorrência.
OBJETIVO: Apresentar experiência com o tratamento laparoscópico das hérnias incisionais.
MÉTODO: Entre janeiro de 2007 e julho de 2010, 45 pacientes foram submetidos à reparo laparoscópico de hérnia incisional. Indicações incluíram espaço suficiente para posicionamento dos trocarteres e adequada sobreposição da prótese em relação ao defeito herniário. As contra-indicações foram: co-morbidades severas que limitavam o uso de pneumoperitônio e/ou anestesia geral, assim como histórico de peritonite difusa devido ao risco elevado de aderências intra-abdominais.
RESULTADOS: O tempo operatório médio foi de 76 minutos. Houve apenas uma (2,2%) complicação intra-operatória. Não houve nenhuma conversão. O tempo de internamento hospitalar foi igual ou inferior a 24 horas em 38 pacientes (84,4%). Quinze pacientes (33%) apresentaram complicações. Entretanto, 14 foram complicações menores (11 seromas indolores e 3 dor prolongada) e apenas uma complicação maior (perfuração tardia de ceco). Houve apenas uma recidiva (2,2%) após seguimento médio de 24,6 meses.
CONCLUSÕES: O reparo laparoscópico das hérnias incisionais é alternativa segura, viável e eficaz. Parece estar associado a menores taxas de complicações perioperatórias e tempo de internamento quando comparado ao reparo aberto.

Laparoscopic Incisional Hernioplasty 

MIGUEL PRESTES NÁCUL, LAURA MOSCHETTI, GUILHERME BEHREND SILVA RIBEIRO, JOSÉ GUSTAVO OLIJNYK, MAURO DE SOUZA SIEBERT JR., JAQUELINE BEHREND SILVA, EDUARDO DIPP DE BARROS, GUILHERME AREND PESCE

Bras. J. Video-Sur, 2010, v. 3, n. 3: 150-158

RESUMO

Objetivos: o reparo aberto de hérnias incisionais de grande porte está associado à significativa morbidade pósoperatória. The autores descrevem a técnica empregada e apresentam sua experiência com a correção de hérnias incisionais de médio e grande porte da parede abdominal por videolaparoscopia. Pacientes e Métodos: foram analisados retrospectivamente, ao longo de 13 anos, 46 pacientes submetidos à hernioplastia incisional videolaparoscópica, com seguimento pós-operatório mínimo de um ano.  Resultados: vinte pacientes pertenciam ao sexo masculino e vinte e seis ao sexo feminino, com idade média de 48 anos (27-78 anos). As hérnias variaram de 5 a 25 cm de diâmetro. O tempo cirúrgico médio foi de 105 minutos (30-240 minutos). Houve uma conversão para cirurgia aberta e um procedimento foi interrompido por suspeita de infarto agudo do miocárdio trans-operatório. Em 41 casos foram utilizadas telas de polipropileno. Apenas em três pacientes, foram utilizadas telas revestidas (em um caso, polipropileno e PTFE - DualMesh Bard® e em dois casos, telas de polipropileno e silicone -  Microval®). The telas foram posicionadas intraperitonealmente e fixadas por suturas de polipropileno passadas transparietais, atadas na aponeurose anterior, com fixação complementar de grampos de titânio. Em dois casos, fixou-se apenas com grampos helicoidais. Drenos não foram utilizados. Todos pacientes receberam alta em até 72 horas, exceto um que apresentou fístula enterocutânea. Complicações peri-operatórias maiores ocorreram em 6 pacientes, incluindo um óbito por perfuração intestinal. Não houve recidiva até o presente momento. Conclusão: a hernioplastia incisional por videolaparoscopia é uma boa opção para o tratamento das hérnias incisionais, com morbidade aceitável.

link -  http://www.sobracil.org.br/revista/jv030303/bjvs030303_150.pdf