BOLETIM DA ALACE
SECCION: ANALISIS CRITICO:
PANCREATICODUODENECTOMÍA ROBÓTICA
Volumen 01 Numero 09
DR. GUSTAVO REAÑO PAREDES
SERV. CIRUGÍA DE PÁNCREAS, BAZO Y
RETROPERITONEO
HOSPITAL ALMENARA
LIMA-PERÚ
A evolução da ciência e do conhecimento do ser humano não pára. A tecnologia da ciência médica mantém o ritmo com desenvolvimento de resultados inimagináveis. Neste contexto, a cirurgia laparoscópica tem reduzido à agressividade do tratamento cirúrgico em quase todas as especialidades cirúrgicas. Em cirurgia gastrointestinal, a colecistectomia, apendicectomia, hérnioplastias e fundoplicatura Nissen são praticamente os procedimentos de escolha. Já a colectomia, gastrectomia e a cirurgia hepato-bilio-pancreática têm sido realizadas com mais freqüência e com bons resultados de curto e longo prazo em pacientes selecionados.
No entanto, existem limitações gerais inerentes a este tipo de abordagem tais como: duas dimensões de visão, perda da palpação, a necessidade de instrumentos especializados caros e algumas dúvidas quanto à radicalidade oncológica do procedimento.Mas há também dificuldades significativas em procedimentos de alta complexidade para a dissecção em espaços confinados, que são ricamente vascularizados e anatomicamente de difícil acesso pela ausência de instrumentos articulados de laparoscopia. Esta dificuldade é reforçada quando estes procedimentos complexos incluem ressecção e mais um segundo estágio estágio de reconstrução cirúrgica.
Existem operações altamente complexas, mas possuem apenas a etapa de ressecção, ou seja, uma vez removido o órgão atingido a cirurgia se conclui (hepatectomia, esplenectomia adrenalectomia, pancreatectomia distal). Essas intervenções são muito exigentes, mas não ter que realizar procedimentos de reconstrução (anastomose) simplifica, em parte, tanto intra como pós-operatoriamente. Isso se aplica tanto para a cirurgia aberta como para a laparoscopia. Para realizar uma anastomose gastrointestinal com sucesso exige-se uma técnica cirúrgica apurada. Para executá-la por via laparoscópica, requer muita experiência e habilidade se utiliza-se material de sutura comum ou grampeadores automáticos. Freqüentemente o sucesso ou o fracasso do procedimento cirúrgico e da morbidade e mortalidade operatória depende em grande parte desta fase de reconstrução.
No entanto, existem limitações gerais inerentes a este tipo de abordagem tais como: duas dimensões de visão, perda da palpação, a necessidade de instrumentos especializados caros e algumas dúvidas quanto à radicalidade oncológica do procedimento.Mas há também dificuldades significativas em procedimentos de alta complexidade para a dissecção em espaços confinados, que são ricamente vascularizados e anatomicamente de difícil acesso pela ausência de instrumentos articulados de laparoscopia. Esta dificuldade é reforçada quando estes procedimentos complexos incluem ressecção e mais um segundo estágio estágio de reconstrução cirúrgica.
Existem operações altamente complexas, mas possuem apenas a etapa de ressecção, ou seja, uma vez removido o órgão atingido a cirurgia se conclui (hepatectomia, esplenectomia adrenalectomia, pancreatectomia distal). Essas intervenções são muito exigentes, mas não ter que realizar procedimentos de reconstrução (anastomose) simplifica, em parte, tanto intra como pós-operatoriamente. Isso se aplica tanto para a cirurgia aberta como para a laparoscopia. Para realizar uma anastomose gastrointestinal com sucesso exige-se uma técnica cirúrgica apurada. Para executá-la por via laparoscópica, requer muita experiência e habilidade se utiliza-se material de sutura comum ou grampeadores automáticos. Freqüentemente o sucesso ou o fracasso do procedimento cirúrgico e da morbidade e mortalidade operatória depende em grande parte desta fase de reconstrução.
A abordagem laparoscópica na realização deste tipo de anastomose tem, em minha opinião, as dificuldades da falta de instrumentos não equivalem a gama de movimentos do pulso humano. Da mesma forma, forçar o
uma configuração que mantém um nó ou sutura varia de acordo com a estrutura anatômica envolvida. Uma pressão exagerada conjunto da sutura pode levar à isquemia tecidual e, inversamente, um nó fraco pode ser causa de deiscência de anastomose. Esse feedback tátil depende da experiência adquirida pelo nosso sistema nervoso central e periférico durante
operações consecutivas que realizamos. Este conceito é muito claro quando a anastomose pancreática é realizada em resistência ao cisalhamento de uma sutura neste órgão que normalmente é macio e friável e pode rasgar com complicações conseqüentes. Da mesma forma, o esvaziamento excessivo do coto retal por falta de visibilidade no espaço confinado da pelve para discernir a parede posterior do reto pode resultar em danos acidentais a esta e com falha da anastomose baixa colorretal. Além disso, os cirurgiões que realizam essas operações laparoscópicas concordam que o longo tempo de operação e a
falta de instrumentos ergonômico produzem desgaste físico considerável e até, mesmo que raramente, lesões do tendão em articulações dos membros superiores e contrações musculares que muitas vezes impedem de prosseguir com outras operações no mesmo dia ou nos dias subseqüentes. A fadiga ocorre na ressecção, mas intala´se de forma mais forte na fase reconstrutiva que exige maior esforço cirúrgico.
Questões surgem: será que o robô supera estes inconvenientes? E se assim fosse, resultaria em uma redução significativa na morbidade e mortalidade pós-operatória com a conseqüente benefício do paciente? Cirurgia robótica humana tornou-se realidade em 1998 quando Himpens realizou a primeira colecistectomia por controle remoto. Desde então, esta tecnologia foi incorporada em quase todas as especialidades cirúrgicas. Em urologia, a prostatectomia radical robótica obteve grande sucesso graças a excelente visibilidade do espaço pélvico reduzido com segurança, facilitando a anastomose uretrovesical. Em cirurgia abdominal, a cirurgia de Heller (miotomia para acalasia) por robótica permite uma excelente visibilidade para o reconhecimento das fibras tridimensionais do músculo da submucosa esofágica, o que minimiza complicações de um erro nesta etapa.
O caminho evolutivo da robótica tem sofrido grandes mudanças desde a introdução da AESOP em 1994, passando pelo sistema robótico cirúrgico Zeus e DaVinci. Melhorias na imagem da instrumentação, desenho e vídeo
fornecem ao cirurgião visão tridimensional aumentando a precisão cirúrgica e a habilidade. O "ambiente tele-robótico" simula fielmente a atmosfera da cirurgia aberta. Quando o ambiente é combinado com a visualização em 3D é obtido uma coordenação "intuitiva" olho-mão real com excelente percepção de profundidade durante a sutura e manipulação dos tecidos. Como os braços robóticos são articulados no pulso, permitem liberdade de movimento de até 7 níveis diferentes, incluindo movimento de beliscão (grip). O Sistema Da Vinci também tem um sistema de filtragem de tremor o que facilita a aplicação em cirurgia cardíaca com o coração batendo. Além disso, o console onde o cirurgião opera permite grande conforto, sem alterações posturais, permitindo ao cirurgião operar durante várias horas sentado em uma cabine confortável.("O sonho de menino").
Há agora mais e mais publicações a partir das experiências que têm sido realizados sobre o uso da robótica em cirurgia digestiva. A viabilidade e a segurança do procedimento estão demonstradas, mas vantagens significativas sobre a cirurgia laparoscópica ainda não. É provável que não se consiga obter melhores resultados nas cirurgias de ressecção. No entanto, pode submeter-se a aplicação em dissecções digestivas delicadas e reconstruções como neste artigo que usa o robô para realizar cerca de 50 duodeno-pancreatectomias com bons resultados. Se o braço robótico permite que a anastomose pancreática seja fácil e segura com redução da mortalidade e morbidade, a relação custo-eficácia do procedimento robótico poderá ser em seu favor, considerando que um dos maiores impedimentos à sua utilização é o seu alto custo.
Sem dúvida, os cirurgiões gastrointestinais devem incentivar e facilitar a aquisição desses novos sistemas cirúrgicos por suas instituições de pesquisa para sua melhor aplicação e obtenção do máximo benefício da sua utilização.O futuro mais provável de nossa salas de cirurgia é aquele preenchido por robôs cada vez mais avançados e eficientes.
uma configuração que mantém um nó ou sutura varia de acordo com a estrutura anatômica envolvida. Uma pressão exagerada conjunto da sutura pode levar à isquemia tecidual e, inversamente, um nó fraco pode ser causa de deiscência de anastomose. Esse feedback tátil depende da experiência adquirida pelo nosso sistema nervoso central e periférico durante
operações consecutivas que realizamos. Este conceito é muito claro quando a anastomose pancreática é realizada em resistência ao cisalhamento de uma sutura neste órgão que normalmente é macio e friável e pode rasgar com complicações conseqüentes. Da mesma forma, o esvaziamento excessivo do coto retal por falta de visibilidade no espaço confinado da pelve para discernir a parede posterior do reto pode resultar em danos acidentais a esta e com falha da anastomose baixa colorretal. Além disso, os cirurgiões que realizam essas operações laparoscópicas concordam que o longo tempo de operação e a
falta de instrumentos ergonômico produzem desgaste físico considerável e até, mesmo que raramente, lesões do tendão em articulações dos membros superiores e contrações musculares que muitas vezes impedem de prosseguir com outras operações no mesmo dia ou nos dias subseqüentes. A fadiga ocorre na ressecção, mas intala´se de forma mais forte na fase reconstrutiva que exige maior esforço cirúrgico.
Questões surgem: será que o robô supera estes inconvenientes? E se assim fosse, resultaria em uma redução significativa na morbidade e mortalidade pós-operatória com a conseqüente benefício do paciente? Cirurgia robótica humana tornou-se realidade em 1998 quando Himpens realizou a primeira colecistectomia por controle remoto. Desde então, esta tecnologia foi incorporada em quase todas as especialidades cirúrgicas. Em urologia, a prostatectomia radical robótica obteve grande sucesso graças a excelente visibilidade do espaço pélvico reduzido com segurança, facilitando a anastomose uretrovesical. Em cirurgia abdominal, a cirurgia de Heller (miotomia para acalasia) por robótica permite uma excelente visibilidade para o reconhecimento das fibras tridimensionais do músculo da submucosa esofágica, o que minimiza complicações de um erro nesta etapa.
O caminho evolutivo da robótica tem sofrido grandes mudanças desde a introdução da AESOP em 1994, passando pelo sistema robótico cirúrgico Zeus e DaVinci. Melhorias na imagem da instrumentação, desenho e vídeo
fornecem ao cirurgião visão tridimensional aumentando a precisão cirúrgica e a habilidade. O "ambiente tele-robótico" simula fielmente a atmosfera da cirurgia aberta. Quando o ambiente é combinado com a visualização em 3D é obtido uma coordenação "intuitiva" olho-mão real com excelente percepção de profundidade durante a sutura e manipulação dos tecidos. Como os braços robóticos são articulados no pulso, permitem liberdade de movimento de até 7 níveis diferentes, incluindo movimento de beliscão (grip). O Sistema Da Vinci também tem um sistema de filtragem de tremor o que facilita a aplicação em cirurgia cardíaca com o coração batendo. Além disso, o console onde o cirurgião opera permite grande conforto, sem alterações posturais, permitindo ao cirurgião operar durante várias horas sentado em uma cabine confortável.("O sonho de menino").
Há agora mais e mais publicações a partir das experiências que têm sido realizados sobre o uso da robótica em cirurgia digestiva. A viabilidade e a segurança do procedimento estão demonstradas, mas vantagens significativas sobre a cirurgia laparoscópica ainda não. É provável que não se consiga obter melhores resultados nas cirurgias de ressecção. No entanto, pode submeter-se a aplicação em dissecções digestivas delicadas e reconstruções como neste artigo que usa o robô para realizar cerca de 50 duodeno-pancreatectomias com bons resultados. Se o braço robótico permite que a anastomose pancreática seja fácil e segura com redução da mortalidade e morbidade, a relação custo-eficácia do procedimento robótico poderá ser em seu favor, considerando que um dos maiores impedimentos à sua utilização é o seu alto custo.
Sem dúvida, os cirurgiões gastrointestinais devem incentivar e facilitar a aquisição desses novos sistemas cirúrgicos por suas instituições de pesquisa para sua melhor aplicação e obtenção do máximo benefício da sua utilização.O futuro mais provável de nossa salas de cirurgia é aquele preenchido por robôs cada vez mais avançados e eficientes.
World J Surg. 2011 Dec;35(12):2739-46.
Robotic versus open pancreaticoduodenectomy: a comparative study at a single institution.
Source
Division of General, Minimally Invasive and Robotic Surgery, Department of Surgery, University of Illinois at Chicago, 840 S. Wood Street, Suite 435 E, Chicago, IL 60612, USA.
Abstract
BACKGROUND:
Minimally invasive pancreaticoduodenectomy (PD) remains one of the most challenging abdominal procedures, and its application is poorly reported in the literature so far. To date, few data are available comparing a minimally invasive approach to open PD. The aim of the present study is to compare the robotic and open approaches for PD at a single institution.
METHODS:
Data from 83 consecutive PD procedures performed between January 2002 and May 2010 at a single institution were retrospectively reviewed. Patients were stratified into two groups: the open group (n = 39; 47%) and the robotic group (n = 44; 53%).
RESULTS:
Patients in the robotic group were statistically older (63 years of age versus 56 years; p = 0.04) and heavier (body mass index: 27.7 vs. 24.8; p = 0.01); and had a higher American Society of Anesthesiologists (ASA) score (2.5 vs. 2.15; p = 0.01) when compared to the open group. Indications for surgery were the same in both groups. The robotic group had a significantly shorter operative time (444 vs. 559 min; p = 0.0001), reduced blood loss (387 vs. 827 ml; p = 0.0001), and a higher number of lymph nodes harvested (16.8 vs. 11; p = 0.02) compared to the open group. There was no significant difference between the two groups in terms of complication rates, mortality rates, and hospital stay.
CONCLUSIONS:
The authors present one of the first studies comparing open and robotic PD. While it is too early to draw definitive conclusions concerning the long-term outcomes, short-term results show a positive trend in favor of the robotic approach without compromising the oncological principles associated with the open approach.
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