TAMANHO DA INCISÃO = LESÃO NA PAREDE ABDOMINAL?

Os pioneiros da videocirurgia passaram anos sendo indagados sobre se a extensão cutânea das pequenas incisões laparoscópicas não seria, somadas, igual ao tamanho de uma incisão laparotômica. Estudos de repercussão imunológica delineados no final da década de 90 comprovaram a menor repercussão metabólica e imunológica da videocirurgia. Porém, com a proposta de novas técnicas como os procedimentos por orifícios naturais, por instrumentos de menor diâmetro e por acesso ou incisões únicas o tema voltou ao debate. Será que compensa o investimento em diminuir a lesão parietal em troca da melhora estética? Será que faz tanta diferença um portal de 10 mm e um de 3 mm? Sabemos que a soma dos tamanhos das incisões laparoscópicas definitivamente não é igual ao tamanho de uma incisão laparotômica. Porém qual é a real diferença? Sobre isto, um artigo publicado no Surgical Endoscopy em 2009 por Thane Blinman, Cirurgião Pediátrico em Filadélfia na Pensilvânia (“Incisions do not simply sum“) incentivou os cirurgiões brasileiros Gustavo Carvalho e Leandro Cavazzola a publicarem carta ao editor do Surgical Endoscopy aceita agora recentemente para publicação.

Segue abaixo o resumo do trabalho do cirurgião americano e o trabalho dos cirurgiões brasileiros

Incisions do not simply sum

Thane Blinman

Surg Endosc October 2009

Resumo

Métodos: As feridas de diversos tamanhos são comparadas com um modelo matemático simples. A tensão de fechamento perpendicular a qualquer incisão linear é uma função do comprimento da incisão, a variável simetricamente, juntamente com um máximo na metade do comprimento. Se a tensão aumenta linearmente através de uma incisão, a integração da relação tensão demonstra que a tensão total ferida na verdade é proporcional ao quadrado do comprimento. Neste artigo, as incisões de vários comprimentos são modeladas em cenários plausíveis de incisão para vários procedimentos (por exemplo, Nissen, apendicectomia) e são comparados. 
Resultados: a tensão total aumenta com o tamanho da ferida em uma crescente não linear. Assim, a tensão total através de múltiplas incisões é sempre menor que a tensão total para uma incisão do mesmo comprimento total. Por exemplo, uma apendicectomia aberta cria tensão da ferida 2,7 vezes mais do que uma apendicectomia laparoscópica. Do mesmo modo, dois trocateres de 3 mm criam uma tensão total menor do que a de um trocarte de 5 mm.
Conclusão: incisões convencionais são sujeitas a tensão total mais do que qualquer combinação de incisões de trocateres. Isso gera três corolários clinicamente relevantes. Primeiro, ele suporta a prática de utilizar o menor trocarter possível (ou mesmo método sem trocater) para minimizar a dor e a cicatriz. Em segundo lugar, acrescentar um trocater adicional em casos difíceis acrescenta relativamente pouca morbidade. Finalmente, utilizar dois trocateres de pequeno porte é melhor do que usar um único trocater maior.

 

Can mathematic formulas help us with our patients?

·  Dr. Gustavo Lopes de Carvalho – Professor da Universidade Estadual de Pernambuco

·  Leandro Totti Cavazzola – Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Surg Endosc 2010

  Nós lemos com interesse especial o artigo intitulado ‘‘Incisions do not simply sum’’ por Thane Blinman [1]. Em seu artigo, o autor baseado em um modelo matemático interessante e elegante prova que as incisões convencionais são sujeitas a mais tensão do que as incisões laparoscópicas, mesmo quando o comprimento total é igual. Nós temos trabalhado com a mini-laparoscopia (needlescopic surgery) por mais de 10 anos [2], e nós advogamos sempre que a diferença entre tamanhos de incisão é importante, baseado em outro modelo matemático muito mais simples: o uso da modelo geométrico cilíndrico para calcular o volume da incisão de tamanhos diferentes de incisão laparoscópica. O volume do cilindro é calculado pela fórmula conhecida, volume = PI X 2 X altura. Assim é fácil compreender que o volume de ferimento é diretamente e exponencial proporcional ao raio da incisão (Fig. 1). A Figura 2 ilustra os resultados para uma lesão hipotética da parede abdominal com aproximações cirúrgicas diferentes, mostrando o dano potencial à parede abdominal que aumenta exponencialmente enquanto o diâmetro do cilindro aumenta. O advento da cirurgia minimamente invasiva e sua extensamente reconhecida evolução nos últimos anos apresentaram aos cirurgiões outras opções cirúrgicas praticáveis. Na comunidade cirúrgica mundial, temos visto grandes comparações entre estas técnicas novas. Primeiramente, há alguns anos, nós vimos a cirurgia laparoscópica contra as mini-laparotomias, onde a laparoscopia provou ser melhor na maioria de considerações. Agora, a novidade é a cirurgia de portal único (LESS Surgery), que é provavelmente uma das mais populares destas novas tecnologias que foram incorporadas na prática cirúrgica. Depois do contato inicial e a comprovação que a maioria das cirurgias laparoscópicas regulares pode ser realizada através deste método [3, 4], uma pergunta importante ainda permanece não respondida: é a cirurgia de único-acesso melhor do que a laparoscópica que nós temos executado por mais de 20 anos? LESS Surgery têm a apelação cosmética forte, especialmente quando a cicatriz umbilical é usada como a porta de entrada. Todavia, isto é seguido por uma redução igual na resposta inflamatória e por benefícios pós-operatórios aos pacientes (redução da dor, e a menos complicações a curto e em longo prazo)? Nós certamente não sabemos ainda a resposta [5]. Por outro lado, a mini-laparoscopia, um refinamento da laparoscopia usual, tem estado já entre nós por mais de 15 anos, e com suas cicatrizes diminutas, pode oferecer quase os mesmos resultados estéticos que as cirurgias por orifício natural (NOTES), com uma cicatriz mesmo melhor na região umbilical do que a LESS Surgery, mantendo  a cicatriz umbilical nos mesmos padrões que a da laparoscopia de 10 milímetros. A tabela 1 mostra os volumes do cilindro para uma altura típica fixa da parede abdominal de aproximadamente 31.85 milímetros. É interessante observar que nossas conclusões matemáticas são as mesmas que expressadas por Blinman em seu artigo recente [1], e que a LESS Surgery oferecerá provavelmente resultados piores que os da laparoscopia convencional. Hoje em dia nós ainda precisamos mais estudos controlados e randomizados (se economicamente praticáveis), e este tipo de modelos matemáticos pode ser nossa melhor alternativa disponível para fazer decisões sobre que tipo de procedimento deve ser oferecido aos pacientes [6].

Referências Bibliográficas

1. Blinman T (2010) Incisions do not simply sum. Surg Endosc [Epub ahead]. doi:10.1007/s00464-009-0854-z

2. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilac¸a TG, Lacerda CM (2009) Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19(5):368–372

3. Savaris R, Cavazzola LT (2009) Ectopic pregnancy; laparoendoscopic

single site surgery – laparoscopic surgery through a single cutaneous incision. Fertil Steril 92(3):1170.e5–1170.e7

4. Mu¨ller EM, Cavazzola LT, Machado Grossi JV, Mariano MB, Morales C, Brun M (2010) Training for laparoendocopic singlesite surgery (LESS). Int J Surg 8(1):64–68

5. de Campos Martins MV, Skinovsky J, Coelho DE, Ramos A, Galva˜o Neto MP, Rodrigues J, de Carli L, Totti Cavazolla L, Campos J, Thuller F, Brunetti A (2009) Cholecystectomy by single trocar access (SITRACC): the first multicenter study. Surg Innov 16(4):313–316

6. Cavazzola LT (2008) Laparoendoscopic single site surgery (LESS) - Is it a bridge to natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) or the final evolution of minimally invasive surgery? Editorial. Braz J Videondosc Surg (3):93–94

ARTIGOS MUITO INTERESSANTES

Recebi dos colaboradores Dr. Gustavo Carvalho e Dr. Leandro Cavazzola, a sua publicação (online por hora) no Surgical Endoscopy, revista oficial da SAGES, e das mais importantes na área de videocirurgia.

Vejam abaixo. a tradução foi livre para maior facilidade de entendimento por parte dos leitores do nosso blog.

Caros Amigos e Colaboradores:

É com imenso prazer que comunicamos que saiu a nossa publicação sobre a importância do tamanho de incisões em cirurgia.

Can mathematic formulas help us with our patients?
Gustavo Lopes de Carvalho • Leandro Totti Cavazzola
Surg Endosc • DOI 10.1007/s00464-010-1065-3

Em anexo, alem do nosso, vai o artigo "Incisions do not simply sum – Dr. Thane Blinman" que nos inspirou a escrever este.

Para todos os apreciadores da cirurgia minimamente invasiva

Bom proveito!!!

Um abraço

GUSTAVO CARVALHO

Can mathematic formulas help us with our patients?

• Dr. Gustavo Lopes de Carvalho – Professor da Universidade Estadual de Pernambuco
• Leandro Totti Cavazzola – Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Surg Endosc 2010

Nós lemos com interesse especial o artigo intitulado ‘‘Incisions do not simply sum’’ por Thane Blinman [1]. Em seu artigo, o autor baseado em um modelo matemático interessante e elegante prova que as incisões convencionais são sujeitas a mais tensão do que as incisões laparoscópicas, mesmo quando o comprimento total é igual. Nós temos trabalhado com a mini-laparoscopia (needlescopic surgery) por mais de 10 anos [2], e nós advogamos sempre que a diferença entre tamanhos de incisão é importante, baseado em outro modelo matemático muito mais simples: o uso da modelo geométrico cilíndrico para calcular o volume da incisão de tamanhos diferentes de incisão laparoscópica. O volume do cilindro é calculado pela fórmula conhecida, volume = PI X 2 X altura. Assim é fácil compreender que o volume de ferimento é diretamente e exponencial proporcional ao raio da incisão (Fig. 1). A Figura 2 ilustra os resultados para uma lesão hipotética da parede abdominal com aproximações cirúrgicas diferentes, mostrando o dano potencial à parede abdominal que aumenta exponencialmente enquanto o diâmetro do cilindro aumenta. O advento da cirurgia minimamente invasiva e sua extensamente reconhecida evolução nos últimos anos apresentaram aos cirurgiões outras opções cirúrgicas praticáveis. Na comunidade cirúrgica mundial, temos visto grandes comparações entre estas técnicas novas. Primeiramente, há alguns anos, nós vimos a cirurgia laparoscópica contra as mini-laparotomias, onde a laparoscopia provou ser melhor na maioria de considerações. Agora, a novidade é a cirurgia de portal único (LESS Surgery), que é provavelmente uma das mais populares destas novas tecnologias que foram incorporadas na prática cirúrgica. Depois do contato inicial e a comprovação que a maioria das cirurgias laparoscópicas regulares pode ser realizada através deste método [3, 4], uma pergunta importante ainda permanece não respondida: é a cirurgia de único-acesso melhor do que a laparoscópica que nós temos executado por mais de 20 anos? LESS Surgery têm a apelação cosmética forte, especialmente quando a cicatriz umbilical é usada como a porta de entrada. Todavia, isto é seguido por uma redução igual na resposta inflamatória e por benefícios pós-operatórios aos pacientes (redução da dor, e a menos complicações a curto e em longo prazo)? Nós certamente não sabemos ainda a resposta [5]. Por outro lado, a mini-laparoscopia, um refinamento da laparoscopia usual, tem estado já entre nós por mais de 15 anos, e com suas cicatrizes diminutas, pode oferecer quase os mesmos resultados estéticos que as cirurgias por orifício natural (NOTES), com uma cicatriz mesmo melhor na região umbilical do que a LESS Surgery, mantendo  a cicatriz umbilical nos mesmos padrões que a da laparoscopia de 10 milímetros. A tabela 1 mostra os volumes do cilindro para uma altura típica fixa da parede abdominal de aproximadamente 31.85 milímetros. É interessante observar que nossas conclusões matemáticas são as mesmas que expressadas por Blinman em seu artigo recente [1], e que a LESS Surgery oferecerá provavelmente resultados piores que os da laparoscopia convencional. Hoje em dia nós ainda precisamos mais estudos controlados e randomizados (se economicamente praticáveis), e este tipo de modelos matemáticos pode ser nossa melhor alternativa disponível para fazer decisões sobre que tipo de procedimento deve ser oferecido aos pacientes [6].

Referências Bibliográficas

1. Blinman T (2010) Incisions do not simply sum. Surg Endosc [Epub ahead]. doi:10.1007/s00464-009-0854-z

2. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilac¸a TG, Lacerda CM (2009) Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19(5):368–372

3. Savaris R, Cavazzola LT (2009) Ectopic pregnancy; laparoendoscopic

single site surgery – laparoscopic surgery through a single cutaneous incision. Fertil Steril 92(3):1170.e5–1170.e7

4. Mu¨ller EM, Cavazzola LT, Machado Grossi JV, Mariano MB, Morales C, Brun M (2010) Training for laparoendocopic singlesite surgery (LESS). Int J Surg 8(1):64–68

5. de Campos Martins MV, Skinovsky J, Coelho DE, Ramos A, Galva˜o Neto MP, Rodrigues J, de Carli L, Totti Cavazolla L, Campos J, Thuller F, Brunetti A (2009) Cholecystectomy by single trocar access (SITRACC): the first multicenter study. Surg Innov 16(4):313–316

6. Cavazzola LT (2008) Laparoendoscopic single site surgery (LESS) - Is it a bridge to natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) or the final evolution of minimally invasive surgery? Editorial. Braz J Videondosc Surg (3):93–94

UM POUCO MAIS SOBRE HERNIOPLASTIA INGUINAL POR VÍDEO-ENDOSCOPIA

Sobre o tema hérnia inguinal, se manifestam os Cirurgiões baianos Dr. André Romeo, Dr. Paulo Jesuíno e Dr. Marcos Villas Boas, também em artigo publicado no Informativo SOBRACIL-RS.

HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCÓPICA:
A CONQUISTA DO MERECIDO LUGAR

ROMEO, André B. , VILLAS-BOAS, Marcos L. , JESUÍNO, Paulo A.

PUBLICAÇÃO ORIGINAL: PUBLICADO ORIGINALMENTE EM SOBACIL - SOCIEDADE BAIANA DE CIRURGIA LAPAROSCÓPICA

 

A cirurgia da hérnia Inguinal, é um dos procedimento mais comuns dentro da Cirurgia Geral; em países como Austrália, EUA, Suécia e Noruega por exemplo, onde o acesso à Cirurgia eletiva é fácil e de boa qualidade, a média anual é de 254 operações para cada 100.000 habitantes. Anualmente nos Estados Unidos são realizadas cerca de 700.000 hérnias inguinais, sendo 70.000 recidivadas. Calcula-se que a hérnia inguinal pode reduzir em até 25 % a capacidade produtiva de um trabalhador. Ainda nos EUA, são perdidos cerca de 10 milhões de dias de trabalho a cada ano que, somados ao prejuízo de cerca de 28 bilhões de dólares em despesas médico-hospitalares, oneram sobremaneira o sistemas previdenciário de qualquer país. Se extrapolássemos essas equações para uma população de quatro milhões de habitantes como a da região metropolitana de Salvador, por exemplo, teríamos mais de 10.000 Cirurgias/ano, mais de 300.000 dias de trabalho perdidos e alguns milhões de reais em despesas médicas diretas.

Obviamente estamos a "anos luz" de distância dos países do 1o mundo no que se refere às facilidades de acesso aos serviços de saúde, mas podemos estabelecer um referencial que nos mostra a importância desta patologia. A despeito da importância sócio-econômica da hérnia inguinal, o seu tratamento sempre foi renegado a um segundo plano.

Tido como um "procedimento fácil", as cirurgias eram deixadas para cirurgiões em fase de formação, médicos de outras especialidades, e até estudantes; na maioria das vezes orientados por colegas "um pouco mais experientes", residentes mais graduados, que por sua vez aprenderam com seus antecessores perpetuando o ciclo. Não é surpreendente pois a confusão generalizada em relação às diferentes técnicas utilizadas, quase todas derivadas da técnica descrita por Bassini em 1890. Por isso mesmo também não surpreende o fato de que as taxas de recidivas atinjam a faixa dos 30 %. Talvez devéssemos nos lembrar de algumas lições antigas como as de Astley Cooper em 1804 - "Nenhuma doença do corpo humano, pertencente aos domínios do cirurgião, requer em seu tratamento uma melhor combinação de acurácia, conhecimento anatômico e habilidade cirúrgica que a hérnia em todas as suas variedades".

Mais recentemente, com o aparecimento das técnicas laparoscópicas, a cirurgia de hérnia voltou a ocupar seu lugar de direito e os debates, estudos científicos e inclusive congressos específicos proliferaram e mostraram a necessidade de um treinamento e aperfeiçoamento maior neste campo.

Com o advento da Videolaparoscopia e o sucesso da Colecistectomia Laparoscópica, outras técnicas cirúrgicas foram sendo utilizadas e o tratamento das hérnias por videolaparoscopia foi acrescido ao arsenal cirúrgico, e como em todas as áreas onde a videocirurgia foi empregada, os bons resultados só foram obtidos quando foram reproduzidas técnicas que historicamente já haviam comprovado a sua eficácia. A primeira Herniorrafia Videolaparoscópica foi realizada por Gerr em 1989 que utilizou um grampeador especial chamado herniostat; nesta técnica eram aplicados grampos que ocluiam o anel inguinal interno dilatado de hérnias indiretas. Embora seus resultados iniciais fossem razoáveis, estes não puderam ser reproduzidos por outros autores, e não houve difusão da técnica.

Em seguida, Schultz utilizou um pequeno "chumaço" ou rolo de polipropileno em forma de um pequeno charuto que era introduzido no anel inguinal visando o fechamento do mesmo, ficando conhecida com técnica do plug, mais uma vez os resultados não foram satisfatórios e a recidiva precoce mostrou-se inaceitável e essa técnica foi também abandonada.

Finalmente delinearam-se três técnicas que obtiveram melhores resultados. A Totalmente Intra-Peritonial (IPOM), a Trans-abdominal Pré-Peritonial (TAPP) e a Totalmente Extraperitonial (TEP). A IPOM, ainda bastante controversa devido à possibilidade de aderência de alças intestinais à tela de polipropileno que é grampeada diretamente sobre o peritônio, tem sido pouco utilizada e é considerada inclusive como experimental. A TAPP é a mais difundida e consiste na abordagem trans-abdominal com dissecção do espaço pré-peritonial e colocação de uma ampla tela que é grampeada no assoalho inguinal, sendo em seguida coberta pelo peritônio subjacente. Finalmente, a técnica totalmente extraperitonial (TEP) difere da trans abdominal basicamente na via de acesso, que consiste na utilização de balões dissectores que são colocados no espaço pré-peritonial para criar uma cavidade real e em seguida realizar a dissecção da região inguinal e a colocação da tela. As vantagens dessa sobre a TAPP é não entrar na cavidade peritonial, evitando aderências e dispensando a necessidade da anestesia geral. Entre as principais vantagens dessas abordagens que reproduzem os princípios da Técnica de René Stoppa, destacam-se os índices de recidiva entre 0 e 2 %, a escassez de sintomas pós-operatórios, e a rápida recuperação que permite um retorno às atividades físicas em poucos dias. Além disso, pode-se identificar precocemente o aparecimento de hérnias contralaterais, inspecionar a cavidade abdominal a procura de outras patologias e ocluir todo o orificio miopectíneo fazendo a profilaxia de recidivas em outros pontos da região inguinal homolateral.

Por outro lado, a volta ao palco principal das discussões sobre a cirurgia de hérnia fez florescer uma técnica já utilizada desde 1984 nos EUA que também possibilitava uma rápida recuperação e baixa recidiva; essa técnica que foi introduzida pelo Dr. Irving Lichtenstein em Los Angeles, destacou o princípio do reparo sem tensão (Tension Free Repair), serviu de base inclusive para a própria herniorrafia videolaparoscópica pois preconiza a utilização sistemática da tela de prolene como essência do reparo, e não como reforço deste. Os resultados são muito parecidos com os da videolaparoscopia, porém a dor parece ser moderadamente maior e o tempo de afastamento das atividades físicas também é um pouco mais lento. Em contrapartida, seus custos são muito menores e é mais acessível ao cirurgião de médio padrão técnico. Diante das alternativas disponíveis hoje, no Brasil, nos parece razoável indicar para as hérnias primárias unilaterais a Técnica de Lichtenstein e para as hérnias bilaterais e as recidivadas o método laparoscópico, TAPP ou TEP. Porém, a história da cirurgia das hérnias está ainda sendo escrita.

O que se busca é uma técnica que seja fácil, segura, eficiente e barata; e que permita um rápido retorno às atividades físicas, sexuais e laborativas. Finalmente, outro fato que mostra a importância da cirurgia de hérnia nos dias de hoje é a proliferação dos Centros e Institutos especializados no tratamento da Hérnia. Seguindo este caminho, o Hospital Santo Amaro vem trabalhando há cerca de um ano na implantação do seu Centro de Hérnia que será inaugurado em agosto próximo. Como opções técnicas destacaremos as laparoscópicas Totalmente Pré-Peritonial (TEP) e Trans-Abdominal (TAPP), e a Técnica de Lichtenstein como as nossas rotinas básicas. Teremos um acompanhamento multidisciplinar com fisioterapeutas e enfermeiras especialmente treinados, além de um profissional que cuidará exclusivamente do "Follow up", entre outras novidades.

E para os que ainda acreditam que a hérnia é um "probleminha simples" que não requer "nada de mais" deixamos o parágrafo inicial do clássico discurso de Halsted entitulado "A cura da Hérnia Inguinal no Homem", proferido durante o Encontro Anual da Faculdade Médico-Cirúrgica de Mariland en Easton - Mariland em 17 de novembro de 1892 : " ... Se nenhuma outra área fosse oferecida a um Cirurgião para sua atividade a não ser a Herniotomia, ainda assim valeria a pena ter sido um Cirurgião e devotar uma vida inteira para este serviço ...". 

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM HERNIOPLASTIA VÍDEO-ENDOSCÓPICA

Dentro destas datas deste projeto de videocirurgia tutorial, acontecerá mais um curso de atualização em hernioplastias vídeo-endoscópicas da parede abdominal patrocinado pela Covidien e que será realizado no Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre, RS. O evento contará com cirurgiões convidados de várias partes do Brasil que participarão do programa científico teórico na sexta feira dia a noite e das videocirurgias ao vivo no sábado.

Como o tema é hérnia Vídeo-endoscópica, abaixo mais um artigo previamente publicado no Informativo da SOBRACIL -RS sobre complicações e recidivas em hernioplastias inguinais vídeo-endoscópicas

HÉRNIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA:

CAUSAS DE RECIDIVAS E COMO EVITÁ-LAS

Miguel P. Nácul1 e Guilherme Behrend S. Ribeiro2

 

1 Membro Titular e Ex-Presidente da SOBRACIL-RS

2 Médico Residente em Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

 * Aula proferida no Curso Avançado de Videocirurgia da Hérnia Inguinal, realizado nos dias 03 e 04 de junho de 2005 na Clínica São Vicente no Rio de Janeiro, RJ sob a coordenação do Dr. Sérgio Roll (SP). 

                Um dos fatores mais importantes na avaliação da eficácia de uma determinada técnica para o tratamento da hérnia inguinal é o seu índice de recidivas.Em 1993, estimava-se que eram realizadas mais de 600.000 cirurgias para tratamento de hérnias inguinais ao ano nos Estados Unidos. Dessas, 10% eram para hérnias recidivadas, as quais compreendem os piores resultados. Assim, o ponto crítico do tratamento das hérnias inguinais é o seu índice de recidiva que é talvez o fator de medição de qualidade do tratamento cirúrgico mais valorizado e utilizado pelos cirurgiões. No entanto, a maior parte dos cirurgiões desconhece suas reais taxas de sucesso na correção das hérnias inguinais. Há diversos motivos para isso: uso de diferentes técnicas cirúrgicas, duração insuficiente do acompanhamento pós-operatório, dificuldade de manter altas taxas de acompanhamento pós-operatório, maior taxa de recidiva nos pacientes perdidos e limitada fidedignidade dos questionários por escrito ou por contato telefônico.

           Desde 1884, a descrição da técnica de BASSINI revolucionou o tratamento das hérnias da região inguinal. Porém, esta técnica e suas variações resultaram em inaceitáveis índices de recidivas para os padrões atuais: 7% em hérnias indiretas, 10% em hérnias diretas e 5-35% em hérnias recidivadas.

                A causa fundamental da formação das hérnias, conforme a “Teoria Unificada” descrita por diversos autores, é o conjunto de alterações patológicas do colágeno. Assim, na era da hernioplastia “aberta”, as causas de recidivas poderiam ser classificadas em dois tipos:

a) Causa Mecânica - resultante da tensão na linha de sutura, normalmente presente nas recidivas precoces (até dois anos após cirurgia).

b) Causa Metabólica - resultante de distúrbio no metabolismo do colágeno, normalmente presente nas recidivas tardias (até décadas após a cirurgia).

                Lichtenstein IL, Schulman AG e Amid P em 1993 descrevem que a prevenção da recidiva na era aberta dependia de:

1.        Não confiar nas estruturas fasciais para fechar ou reforçar o defeito.

2.        Reforçar todo o assoalho.

3.        Evitar tensão na linha de sutura (lembrando que incisão de relaxamento não elimina a tensão).

4.        Fazer reforço permanente com tela.

5.        Não confiar em tecido cicatrizado ou desvascularizado para corrigir hérnias recidivadas.

                Quando no início da década de 90 Arregui (técnica trans-peritoneal – TAPP) e Mckernan e Laws (técnica extra-peritoneal - TEP) reproduziram laparoscopicamente as técnicas abertas com uso de tela, o índice de recidivas caiu drasticamente, e a razão mais comum de recidiva viria a ser a migração da tela. Inúmeros trabalhos vêm demonstrando os bons resultados das técnicas laparoscópicas com índices de recidiva em torno de 0,5 a 2 % na maior parte das publicações, não parecendo haver diferenças significativas entre as técnicas laparoscópicas trans-peritoneais e extra-peritoneal entre si e quando comparadas com a técnica de Lichtenstein.

                 Nossa casuística compreende 367 pacientes submetidos a hernioplastias inguinais por Videolaparoscopia, num total de 412 hernioplastias (45 bilaterais) de abril de 1994 a abril de 2005. Dessas, foram realizadas 45 TEP. Tem-se conhecimento de três recidivas apenas. Entretanto, pelos motivos acima descritos, o número de recidivas pode ser maior.

                Na era laparoscópica, a deficiência técnica e tecnológica e eventuais eventos pós-operatórios (hematomas, seromas e outras coleções) constituem as principais causas de recidivas. Tais recidivas, aliás, são essencialmente do tipo precoces (causa mecânica), conseqüentes a erros técnicos relacionados a dissecção, as telas ou, eventualmente, a eventos pós-operatórios. A causa metabólica, referida nas hérnias abertas é basicamente eliminada.

                Devemos estar cientes de que a taxa de recidiva na era laparoscópica é equipamento, instrumental e curva de aprendizado dependentes. Que a técnica é relativamente recente, apesar de já haver grande casuística mundial. Que cirurgiões laparoscópicos habituais tendem a ter melhores resultados, tanto devido ao domínio do método quanto ao domínio da “anatomia laparoscópica”.  E, finalmente, que o cirurgião deve ser capaz de avaliar a dimensão da dissecção e a área do defeito herniário, permitindo então aposição de prótese de tamanho adequado e identificação de defeitos contra-laterais (evitando assim as chamadas “missing hernias”).

                A Técnica Cirúrgica na Hernioplastia Videolaparoscópica está bem descrita e amplamente disseminada, devendo ser respeitada em seus princípios básicos anatômicos e técnicos.

                Concluindo, a avaliação do sucesso do tratamento das hérnias inguinais não deve basear-se tão somente nos índices de recidiva, mas também na facilidade e reprodutibilidade técnica, no menor tempo de internação e mais rápido retorno às atividades profissionais, nas taxas de complicações e no custo financeiro. Porém, índices de recidiva acima de 3-4% são atualmente inaceitáveis. A Videolaparoscopia é uma boa opção para o tratamento das hérnias inguinais e o padrão-ouro quando estas são bilaterais ou recidivadas. As técnicas laparoscópicas TAPP e TEP estão consagradas. Possivelmente a TEP tenha vantagens em relação a TAPP. Há uma tendência das técnicas Videolaparoscópicas serem cada vez mais habitualmente utilizadas.  Todavia, para se obter bons resultados, deve-se investir em ensino e treinamento dos cirurgiões em Videolaparoscopia.

ESTÁGIO TUTORIAL EM VIDEOCIRURGIA - BÁSICO E APERFEIÇOAMENTO

  Por questões estratégicas, a coordenação do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento decidiu postergar o início da terceira turma para agosto de 2010 com previsão de formatura em dezembro 2011. Assim , abriu-se espaço na agenda de cursos para um projeto já previsto de estágio para alunos de outros cursos de pós graduação do país, em especial para o CETREX em Brasília, DF e para a Universidade Positivo de Curitiba, PR.  Trata-se de um Curso de Aperfeiçoamento com ênfase na adaptação tutorial do aluno como complemento as atividades do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva após a passagem pelo treinamento básico em laboratório e videocirurgia experimental.  O Curso se desenvolve sob a forma de um estágio com atividades nos moldes de um Programa de Residência Médica com atividades em tempo integral durante módulos com quatro dias de duração. Este projeto foi estruturado para contemplar colegas que moram em cidades distantes de Porto Alegre. O estágio é centrado em atividades tutoriais em campo cirúrgico, porém apresenta um programa teórico e possibilidade de atividades práticas de simulação cirúrgica e cirurgia experimental conforme o interesse e desenvolvimento dos alunos.

  O Curso contempla a adaptação tutorial pós-treinamento inicial em Cirurgia Geral Básica (colecistectomia e apendicectomia) e Cirurgia Geral Avançada (hernioplastia inguinal e Cirurgia do Refluxo Gastro-Esofágico).

  A disposição das diferentes atividades é variável nos diferentes dias, porém seguindo um cronograma previamente estabelecido. O horário é das 08 às 18 horas com algumas atividades à noite. As atividades se dividem em acompanhamento de procedimentos cirúrgicos e atividades teóricas. As atividades de simulação cirúrgica e de cirurgia experimental poderão ser realizadas dependendo do direcionamento do processo pedagógico, porém a prioridade são as atividades em campo cirúrgico. As atividades em campo cirúrgico têm caráter tutorial nos moldes de atividades de ensino em Programas de Residência Médica e são desenvolvidas no Hospital Parque Belém, Hospital Divina Providência e Hospital Moinhos de Vento. Os pacientes do Serviço são também avaliados em atividades no Ambulatório de Cirurgia Geral e em enfermaria.

  O Curso apresenta as seguintes características específicas:

Conteúdo Programático

·         Realização de procedimentos videocirúrgicos específicos sob supervisão.

·         Incremento das possibilidades e do espectro de atuação em Videocirurgia.

·         Orientação no processo de estruturação e organização de sistemas e serviços para videocirurgia.

Estratégias de Ensino-Aprendizagem

• Atividades cirúrgicas sob ação tutorial, aulas expositivas, apresentação de casos.

Avaliação

• Avaliação do desenvolvimento de habilidades aplicadas a procedimentos cirúrgicos. Avaliação de apresentações e seminários.

Requisitos Mínimos

 O aluno deve ser médico especialista em Cirurgia Geral, Ginecologia, Urologia ou Proctologia, estando matriculado e em plena atividade no curso de pós graduação em cirurgia minimamente invasiva do CETREX ou Universidade Positivo e já tendo feito treinamento básico em videocirurgia e considerado apto a passar para a fase de adaptação videocirúrgica tutorial.

Vagas

  Até quatro alunos por módulo do curso.

Duração

  Quatro dias, em tempo integral, com sugestão de realizar o treinamento em dois módulos para o Curso Básico e Curso Avançado em Cirurgia Geral.

Datas

• 26 a 29 de maio de 2010 (básico)
• 23 a 26 de junho de 2010 (hérnia ou básico)
• 07 a 10 de julho de 2010 (hérnia - Covidien com vários convidados)
• 14 a 17 de julho de 2010 (básico ou hérnia)
• 28 a 31 de julho de 2010 (básico)

 Local

  Hospital Parque Belém e Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS

Informações & Inscrições 

Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento
Fone:  (51) 3314.3690 com a Sra. Lisiane
e-mail: iep@hmv.org.br ou pelo site www.hmv.org.br - acesse o link para Instituto de Educação e Pesquisa - o

 site do curso também tem informações adicionais.

Conheça o blog da Videocirurgia - www.videocirurgia.blogspot.com.br

CIRURGIA POR ACESSO ÚNICO - "LESS SURGERY"

  Principal cirurgião gaúcho no desenvolvimento da cirurgia por acesso único, o Dr. Leandro Cavazzola, Professor do Curso de Pós Graduação em Cirurgia  Minimamente Invasiva do Hospital Moinhos de Vento contribui para o nosso blog com um artigo sobre o tema.

Laparoendoscopic Single Site Surgery no 3º Mundo – É possível?

Leandro Totti Cavazzola, Guilherme Behrend Silva Ribeiro, André Kives Berger, Bernardo Silveira Volkweis, Karin Sumino e Paulo Sandler

• Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Geral, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil

Tem havido muito interesse no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, especialmente no Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES). Os benefícios estão associados a potencial eliminação das complicações associadas à cirurgia convencional (cicatrizes abdominais, dor pós-operatória em parede abdominal, infecção de ferida operatória, hérnia incisional e evisceração). Entretanto, poucos estudos clínicos foram publicados até o momento e a maioria deles não são de NOTES “puro”, mas procedimentos híbridos (NOTES com auxílio de instrumentos laparoscópicos). Essas constatações provavelmente traduzem o espectro de barreiras que limitam a aplicação clínica, que incluem: indefinição quanto ao sítio ideal de acesso à cavidade peritoneal e quanto ao método mais adequado para fechamento da abertura gástrica ou intestinal, dispositivos de sutura em desenvolvimento, contaminação da cavidade peritoneal e inadequada tração dos tecidos durante a dissecção, triangulação do instrumental, controle de sangramento intraperitoneal ou complicações iatrogênicas e orientação espacial e necessidade de treinamento específico em endoscopia.

            Considerando as limitações do NOTES, técnicas cirúrgicas alternativas estão sendo desenvolvidas, e atenção especial tem sido dada à Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS). As promessas dessa técnica são melhores resultados cosméticos (porque todos trocateres são colocados em uma única incisão cutânea realizada em um orifício natural) e a possibilidade do uso de instrumentos laparoscópicos amplamente disponíveis.

            A cirurgia de acesso único (single-site) diferencia-se da cirurgia com pórtico único (single-port) porque a primeira prescinde do dispositivo single-port através da realização de múltiplas incisões na aponeurose, cada uma permitindo a colocação de um trocater, com uma conformação que permite adequada triangulação.

            Neste relato nós descrevemos a técnica da colecistectomia por LESS realizada em uma paciente de 72 anos, magra, com clínica e ecografia sugestivas de colecistite crônica.

            Nós realizamos uma incisão curvilinear única na prega umbilical inferior. Subsequentemente, procedemos à dissecção do subcutâneo e desinserção do umbigo. Essa manobra aumenta a área disponível de aponeurose para colocação dos trocateres, permitindo, portanto, melhor triangulação.

            O posicionamento foi semelhante à colecistectomia videolaparoscópica tradicional.

            O pneumoperitônio foi estabelecido com a agulha de Veress. Então, realizamos 4 incisões na aponeurose (Fig. anexa), permitindo a colocação de 2 trocateres de de 5mm, um de 10mm e uma pinça de preensão rígida de 3,8mm (ou seja, uma pinça de 5mm sem trocater). É importante que sejam realizadas incisões aponeuróticas discretamente menores que o diâmetro dos trocateres para evitar vazamento de CO₂. Na verdade, nós tivemos esse problema e, para resolvê-lo, inserimos outra agulha de Verres no quadrante superior direito.

No trocater de 10mm foi colocada a câmera (inicialmente usamos um trocater de 5mm e câmera apropriada, porém a imagem era muito ruim, de forma que decidimos por trocar pela câmera de 10mm). No trocater de 5mm à direita utilizamos a Maryland, gancho,  tesoura reta e o clipador de 5mm, ou seja, instrumentos essenciais para dissecar, cortar e ligar estruturas críticas do triângulo de Calot e para liberar a vesícula do leito hepático. No trocater de 5mm à esquerda colocamos a pinça de preensão para tração do infundíbulo. A pinça de preensão de 3,8mm foi incialmente usada para tração do fundo da vesícula. No final do procedimento, usamos a agulha de Verres do quadrante superior direito para exercer esta função. A vesícula foi colocada em uma saco de látex e removida através da incisão de 10mm. A incisão foi sutura por planos.

            Tempo operatório de 160 min. Não houve complicações transoperatórias. A paciente teve boa recuperação pós-operatória e alta em 24 horas. Não houve complicações pós-operatórias até o 15º PO. Anatomopatológico confirmou colelitíase e colecistite crônica.

            O campo da cirurgia minimamente invasiva amadureceu, mas continua em desenvolvimento, tentando ser ainda menos invasivo, o que poderia levar a um menor estresse fisiológico, recuperação mais rápida e melhores resultados estéticos. Considerando as limitações do NOTES para aplicação clínica, nós focamos no LESS (single-access, não single-port – TriPort ou QuadPort -, que atualmente são marcas registradas da Advanced Surgical Concepts) porque a tecnologia já está disponível e a anatomia é absolutamente familiar ao cirurgião laparoscópico, características que poderiam facilitar a disseminação do seu uso e aceitação. Na verdade, a única diferença é a posição dos trocateres, o que reflete na maior dificuldade dessa técnica: as colisões intra e extra-abdominais dos instrumentais devido a triangulação reduzida.

            Recentemente existem algumas (ainda que escassas) publicações de LESS aplicada em humanos, incluindo colecistectomia, apendicectomia e nefrectomia. Todos esses trabalhos parecem concordar que a técnica é possível, pode ser executada com instrumentos que são amplamente disponíveis e provavelmente tem uma curva de aprendizado inferior ao NOTES.

Leitura sugerida:

1.       Wagh MS, Thompson CC. Surgery insight: natural orifice transluminal endoscopic surgery – an analysis of work to date. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:386-92.

2.       Baron TH. Natural orifice transluminal endoscopic surgery. Br J Surg 2007;94:1-2.

3.       Malik A, Mellinger JD, Hazey JW, et al. Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities. Surg Endosc  2006;20:1179-92.

4.       Bergman S, Melvin WS. Natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Clin North Am 2008;88:1131-48.

5.       Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, et al. Laparoscopic Transumbilical Cholecystectomy Without Visible Abdominal Scars. J Gastrointest Surg 2008 Aug 15. [Epub ahead of print]

6.       Zorron R. Human work to date, an international perspective [oral presentation]. In: Update on NOTES. The SAGES Annual Meeting, April 10, 2008.

7.       Cuesta MA, Berends F and Veenhof AA. The "invisible cholecystectomy": A transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surg Endosc 2008;22:1211–3.

8.       Branco AW, Filho AJB, Noda RW, et al. New Minimally Invasive Surgical Approaches: Transvaginal and Transumbilical. Braz J Videoendosc Surg 2008;1:29-36.

9.       Zhu JF, Hu H, Ma YZ, et al. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc; published online: 23 July 2008. DOI 10.1007/s00464-008-0086-7.

F

F

REPÚDIO DA SOBRACIL E CBCD A (MAIS UM!) DISCURSO INFELIZ DO PRESIDENTE LULA DA SILVA

Texto veiculado em vários jornais, como a Folha de São Paulo e o Estado de São Paulo, sobre os comentários que o nosso Presidente fez a respeito dos médicos. ´
É para refletir !!
 
Resposta ao presidente Lula

Incontinência verbal

O presidente Luiz Inácio Lula da Silva, em mais um de seus rompantes habituais de incontinência verbal, diz ter encontrado os culpados pelo caótico sistema de saúde nacional: os médicos. Segundo reportagem veiculada na sexta-feira (26 de março) em diversos jornais brasileiros, o presidente reclamou "que os médicos não aceitam ou cobram caro para trabalhar no interior e periferias e que é muito fácil ser médico na avenida Paulista".

Lula também criticou o Conselho Federal de Medicina, pedindo reconhecimento aos diplomas dos médicos formados em Cuba. Ainda em tom jocoso, criticou o médico responsável pela amputação do seu dedo mínimo da mão esquerda. Sua ira voltou-se também aos contrários à cobrança de novo tributo para aumentar os recursos ao setor de saúde.

O que o presidente finge não saber é que o médico sozinho no interior ou em periferias é incapaz de promover saúde. Ele precisa de apoio para exercer a sua profissão, como laboratórios, equipamentos para exames, hospitais, enfim tudo o que não é prioridade ou é claramente insuficiente em seu Governo.

Lula também finge não saber que ninguém é contra o médico cubano: exige-se apenas que ele, como qualquer outro, se submeta ao exame de avaliação exigido para formados no exterior.

Quanto à CPMF, governar impondo novos impostos ao já fatigado povo brasileiro, Sr. Lula, é tão vulgar quanto dizer que é "fácil ser médico na avenida".

Sr. Lula, a Associação Médica Brasileira, em nome dos mais de 350 mil médicos brasileiros, sente-se ultrajada com suas declarações, visto inverídicas, por considerar que elas não condizem com cargo que V. Sa ocupa e por atingir a dignidade e honradez daqueles que, diariamente em hospitais ou consultórios, muitas vezes em condições precárias, lutam por manter a saúde do povo brasileiro.

Presidente Lula, o Sr. deve um pedido de desculpas à classe médica brasileira.

José Luiz Gomes do Amaral
Presidente da Associação Médica Brasileira